O estudo de remodelação cardiovascular após reparo endovascular da aorta (CORE) (CORE)

População de pacientes e medidas clínicas:

O Centro Cardiovascular Frankel do Sistema de Saúde da Universidade de Michigan (UMHS) é um centro regional especializado no gerenciamento de uma grande variedade de doenças da aorta. Apenas pacientes adultos (idade entre 18-99 anos) serão incluídos. Os pacientes serão incluídos independentemente de raça ou etnia. A população de pacientes consiste em:

1. Pacientes com aneurisma da aorta torácica descendente (AAT). AAT é definido por uma dilatação tipo balão da aorta torácica. Essa dilatação pode crescer e eventualmente se romper, associada a alta mortalidade. Nos Estados Unidos, mais de 10.000 pacientes morrem todos os anos devido a um aneurisma rompido. As diretrizes atuais dos Estados Unidos afirmam que, quando o diâmetro de um AAT em pacientes sem doença do tecido conjuntivo for maior que 55-60 mm, o reparo aórtico é recomendado. Até o momento, o TEVAR é a primeira escolha de terapia, a menos que a anatomia seja inadequada ou o paciente tenha um distúrbio do tecido conjuntivo.
2. Pacientes com Úlcera Aórtica Penetrante (UPA). A UP é uma condição crônica da aorta, definida por uma ruptura semelhante a uma úlcera da parede interna da aorta. Até 28% dos pacientes com UPA podem ter ou desenvolver um aneurisma da aorta. O tratamento com TEVAR é recomendado para esses pacientes, especialmente quando os pacientes são complicados por crescimento ou ruptura aórtica.

Design de estudo:

Grupo TEVAR. Neste estudo, os investigadores têm como alvo TAA e PAU tratados com TEVAR. Os pacientes devem ser identificados no ambiente clínico. Os pacientes que estão planejados para tratamento TEVAR para TAA e PAU (com base na decisão do médico assistente) receberão informações sobre este estudo observacional. Serão coletados os resultados dos exames laboratoriais padrão para TEVAR, que consistem em tomografia computadorizada (TC), ecocardiografia, medidas de sangue (PA) e coração (FC) e eletrocardiograma (ECG). Assim que o consentimento do paciente for confirmado e antes do procedimento TEVAR, este estudo incluirá uma ressonância magnética não invasiva e uma coleta de sangue para os dados do biomarcador, além do padrão de atendimento. Neste estudo, durante o procedimento de TEVAR, serão realizadas medidas de pressão intraluminal utilizando os cateteres e fios-guia que já estarão posicionados para a implantação da endoprótese. Este estudo não irá atrasar ou modificar seu procedimento endovascular. Um ano (entre uma janela de 275 - 455 dias) após o procedimento TEVAR, o sujeito será submetido a um segundo estudo de ressonância magnética não invasiva, além do acompanhamento de imagem clínica padrão. Durante esta imagem de acompanhamento, os pacientes também serão submetidos a medições de PA e FC, ECG e exames de sangue.

Grupo de controle. Pacientes com AAT ou UPA estáveis ​​que não necessitam de cirurgia são acompanhados no ambulatório como padrão de atendimento. Neste estudo, esses pacientes receberão informações sobre nosso estudo e serão solicitados a serem incluídos em nossa investigação. Assim que o consentimento dos pacientes for confirmado, os participantes serão submetidos a medidas de PA e FC, ECG, exames de sangue e uma ressonância magnética não invasiva, no início do estudo. Um ano (entre uma janela de 275 - 455 dias) após a linha de base, os participantes passarão por observações adicionais; estudo de ressonância magnética não invasiva, medidas de PA e FC, ECG e exames de sangue.

Medidas clínicas:

PA, FC, ECG e exames de sangue serão coletados por pessoal treinado em todos no início do estudo e em um ano (entre uma janela de 275 - 455 dias) de acompanhamento.

• A PA e a FC serão medidas de acordo com o protocolo padrão.
• O ECG consistirá em um ECG padrão de 12 derivações.
• Os exames de sangue padrão incluem hemograma completo com plaquetas (incluindo glóbulos brancos, hemoglobina, hematócrito, glóbulos vermelhos), um painel metabólico básico (incluindo sódio, potássio, glicose e cálcio). Os testes de biomarcadores cardíacos incluem peptídeo natriurético (BNP), pro-BNP amino-terminal (NT-pro-BNP) e troponina T.

Ecocardiografia - A ecocardiografia pré-operatória é o tratamento padrão em todos os pacientes que necessitam de TEVAR. As medidas ecocardiográficas obtidas nesses pacientes serão coletadas e comparadas com os dados de RM pré-operatórios.

Pressões intraluminais - Durante TEVAR, uma angiografia será realizada como padrão de atendimento. Neste estudo, as medidas de pressão intraluminal serão realizadas no grupo TEVAR, utilizando os cateteres e fios-guia que já estarão instalados para a implantação da endoprótese, como é comumente feito na UMHS.

RM - Este estudo empregará as seguintes sequências de RM de pesquisa clínica e (aprovada pela FDA/IRB) para avaliar múltiplos sinais de remodelação cardiovascular:

Sequências clínicas:

1. Medições de ressonância magnética de contraste de fase serão adquiridas em diferentes cortes transversais da aorta (codificação de velocidade através do plano). As imagens também serão capturadas em uma visão sagital oblíqua (codificação de velocidade no plano) para estimar a rigidez da parede do vaso aórtico por meio de medições de velocidade de onda de pulso. As imagens de ressonância magnética de contraste de fase codificadas por velocidade serão adquiridas através da válvula mitral para avaliar a função diastólica do ventrículo esquerdo (VE) por meio da medição das relações precoce-atrial. As imagens de perfusão miocárdica serão adquiridas após administração de contraste à base de gadolínio sob estresse farmacológico.
2. As medições de cine incluirão o volume do VE, o volume da parede do VE e o volume do átrio esquerdo.
3. Tag-MRI medirá diferentes componentes da tensão miocárdica em cortes padrão de eixo curto e quatro câmaras.

Sequências de pesquisa:

1. As sequências de codificação de tensão medirão a tensão cardíaca e aórtica. Esta sequência é aprovada pelo IRB: IRBMED # 2004-0452.
2. As sequências de precessão livre em estado estacionário medirão a tensão da aorta torácica por meio de medições cine na aorta ascendente imediatamente distal aos ramos coronários e imediatamente proximal ao tronco celíaco. A sequência é obtida de acordo com as diretrizes de segurança do FDA e com aparelhos de ressonância magnética aprovados pelo FDA. É facilmente reproduzível e quantificável e confirma todos os parâmetros de segurança de ressonância magnética nos Estados Unidos.

Todas essas medições são não invasivas e, portanto, não impõem risco ou carga adicional ao paciente. O contraste será administrado, exceto para aqueles pacientes com função renal ruim (eGFR <60). O tempo total de varredura previsto é de aproximadamente 1 hora.

Modelagem computacional - Usando imagens e dados clínicos, simulações de fluxo sanguíneo e pressão serão realizadas usando técnicas de dinâmica de fluidos computacional (CFD) e o cluster de computador de alto desempenho "Flux" da Universidade de Michigan. Descrições altamente detalhadas de velocidade, fluxo, pressão, tensão de cisalhamento na parede e outras quantidades hemodinamicamente significativas serão obtidas. Os resultados dessas simulações não invasivas serão comparados com as medidas clínicas (PA, FC, ecocardiografia, ressonância magnética e pressões intraluminais) para calibrar essa ferramenta. Uma vez calibrado, análises computacionais serão realizadas para avaliar virtualmente o impacto de endopróteses mais complacentes na hemodinâmica cardíaca e aórtica.

Análise estatística - A análise estatística incluirá análise descritiva e comparativa de medidas clínicas e dados adquiridos de modelagem computacional. Na análise, os participantes serão agrupados por grupo TEVAR ou Controle. A subanálise incluirá o agrupamento por comprimento da endoprótese, sexo e idade. As informações de identificação dos pacientes e os dados de saúde protegidos serão tratados com base nas diretrizes da HIPAA.

Dados ecocardiográficos preliminares de pacientes com AAT tratados com TEVAR no Sistema de Saúde da Universidade de Michigan revelaram um aumento médio da massa do VE de 39% (P = 0,047) no seguimento de 1 ano. A análise de poder para um teste U de Mann-Whitney, com base nesses dados preliminares, calculou que, para um limite significativo de 5% (P < 0,05, teste bilateral), um tamanho total de amostra de 20 pacientes (α = 0,05, poder = 97 %) seria necessário para observar um efeito significativo do TEVAR no aumento da massa do VE. Para garantir uma margem de erro, os investigadores pretendem incluir 12 pacientes TEVAR e 12 pacientes controle.

Resumindo, o objetivo final deste estudo é avaliar o impacto do TEVAR na remodelação cardiovascular adversa por meio de imagem e computação. Esse impacto ainda não está claro e pode trazer implicações importantes para o manejo do paciente e para o futuro desenho de endopróteses. As medições adicionais necessárias para este estudo são quase isentas de risco para todos os participantes incluídos. Embora não haja benefícios diretos para os indivíduos inscritos, os futuros pacientes aórticos podem se beneficiar de um melhor manejo do paciente com designs aprimorados de endopróteses aórticas e resultados de longo prazo.