Esteroides neuroactivos en el accidente cerebrovascular isquémico agudo

Introducción El accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS) representa un grave desafío para la salud pública y una pesada carga económica para los países con una creciente población de adultos mayores. Esta enfermedad representó la segunda causa de muerte y la tercera causa de invalidez a nivel mundial en 2010. En América Latina existen pocos estudios epidemiológicos de base poblacional y esta información proviene de registros hospitalarios. En 2011 AIS causó 1 de cada 20 muertes en los Estados Unidos. En promedio, cada 40 segundos alguien en los Estados Unidos sufre un derrame cerebral y finalmente muere cada 4 minutos a causa de esta enfermedad. Se ha demostrado que la incidencia y mortalidad de la AIS es diferente entre sexos. A pesar de los avances en la fisiopatología y los factores de riesgo del ictus isquémico, no existe un tratamiento eficaz para curar el daño isquémico cerebral. Entre la plétora de fármacos disponibles empleados para enfermedades del SNC, los esteroides neuroactivos son moléculas endógenas derivadas del colesterol o compuestos sintéticos que tienen la capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica y modular la función cerebral en la salud y la enfermedad. Las concentraciones en plasma y líquido cefalorraquídeo de estas moléculas se encuentran alteradas en diversas enfermedades neurológicas, aunque queda por conocer el significado clínico de estas alteraciones. En este trabajo evaluamos si AIS afecta las concentraciones plasmáticas de estradiol, progesterona, cortisol, testosterona y 3-alfa androstenediol glucurónido. Como corolario de estas mediciones, también evaluamos si los cambios en los esteroides circulantes guardan relación con el resultado neurológico, el estado cognitivo y la dependencia funcional de los pacientes con AIS.

Material y Métodos Participantes Se reclutaron pacientes con SIA entre julio de 2014 y diciembre de 2014 que ingresaron en el Servicio de Emergencias del Hospital Militar Central dentro de las primeras 24 horas del inicio del ictus. El accidente cerebrovascular se definió de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud, y se confirmó un diagnóstico de AIS en todos los pacientes según la evidencia de neuroimagen, incluida la tomografía computarizada y la resonancia magnética, siguiendo las recomendaciones sobre el informe de prevención, diagnóstico y terapia del accidente cerebrovascular. Se seleccionaron al azar sujetos de 60 90 años y se distribuyeron en dos grupos experimentales: 1) un grupo control, que involucraba sujetos sin enfermedades físicas o psiquiátricas, y 2) un grupo AIS, compuesto por: pacientes con diagnóstico de AIS dentro de las 24 horas de su evento neurovascular. Los sujetos se distribuyeron entre grupos de modo que cada grupo contenía 30 pacientes (15 mujeres y 15 hombres). El Comité de Ética del Hospital Militar Central H Grl 601 ¨Cir My Dr. Cosme Argerich¨ aprobó el estudio (Acta N° 308, 26 de febrero de 2014), y los pacientes o sus familiares dieron su consentimiento informado para participar. Las tablas 1 y 2 muestran los criterios empleados para la inclusión o exclusión de los sujetos estudiados.

Procedimientos Los pacientes fueron diagnosticados de AIS por un neurólogo certificado en la Sala de Emergencia del Hospital Militar Central. El estado neurológico, cognitivo y funcional se determinó mediante la puntuación NIHSS, la prueba Photo, la puntuación del estado mental de Pfeiffer y la puntuación de Rankin modificada, respectivamente. Se extrajo una muestra de sangre venosa temprano en la mañana (07 a 09 AM) después de la evaluación del estado neurológico y cognitivo. Según los criterios de Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST), los subtipos de accidente cerebrovascular se clasificaron como aterotrombótico de arteria grande (LAA), cardioembólico (CE), oclusión de arteria pequeña (SAO), otras causas e indeterminado. Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular incluyeron antecedentes médicos de hipertensión, definidos como antecedentes autoinformados de hipertensión o uso de medicamentos antihipertensivos, diabetes mellitus (DM) definida como antecedentes de DM o uso de medicamentos hipoglucemiantes al alta, dislipidemias, definidas como antecedentes autoinformados de todos tipos de dislipidemia o fármacos antidislipidémicos orales o uso de fármacos antidislipidémicos al alta, fibrilación auricular (FA), definida como antecedentes de FA, confirmada por al menos un electrocardiograma o la presencia de arritmia durante la hospitalización, y factores de estilo de vida modificables, incluidos el tabaquismo actual, el alcohol consumo y obesidad (índice de masa corporal > 30 kg/m2).

Medidas Cuantificación de esteroides neuroactivos en plasma La medición de estradiol (Estradiol EII) y progesterona (Progesterona II) se realizó mediante inmunoensayo de electroquimioluminiscencia (ECLIA) empleando un Cobas e601, Roche Diagnostics, Mannheim, Deutschland. La sensibilidad funcional del método de estradiol fue de 12 pg/ml y la sensibilidad analítica de 5,0 pg/ml, mientras que para la progesterona la sensibilidad funcional del método fue de 0,15 ng/ml y la sensibilidad analítica de 0,03 ng/ml según el fabricante . En el caso del cortisol y la testosterona, se determinaron mediante un procedimiento de inmunoensayo de micropartículas quimioluminiscentes (CMIA), utilizando un Team Architect i1000, Abbott Laboratories, Middletown, EE. UU. La sensibilidad funcional del cortisol fue de 1 μg/dl y la sensibilidad analítica de 0,2 ng/ml, mientras que para la testosterona la sensibilidad funcional fue de 1 μg/dl y la sensibilidad analítica de 0,05 ng/ml según el fabricante. Mientras que alfa-3-androstenodiolglucurónido se determinó mediante radioinmunoensayo (RIA) usando un DSL 9200, Beckman Coulter, Texas USA. La sensibilidad funcional fue de 0,34 ng/ml según el fabricante.

Deterioro neurológico durante la AIS La evaluación del estado neurológico durante la AIS se realizó con la escala de accidente cerebrovascular del Instituto Nacional de Salud en el momento de la hospitalización (NIHSS, disponible en (http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale. pdf).

Pruebas cognitivas En el momento de la evaluación cognitiva, los pacientes con AIS estaban atentos a 9 o más puntos en la escala de coma de Glasgow. Las pruebas cognitivas utilizadas fueron: (1) Fotos de prueba y (2) el cuestionario abreviado de Pfeiffer. Estas pruebas se realizaron dentro de las 24 horas posteriores a la AIS y antes de la extracción de sangre para el análisis de esteroides. Las razones de la elección de estas pruebas fueron: A) Las fotos de prueba evaluaron la memoria, el reconocimiento de objetos y la fluidez verbal. Esta prueba no está influenciada por el nivel de educación del paciente, es simple y de breve duración (4 minutos). B) El Test de Pfeiffer estudió la orientación, el cálculo, la memoria reciente y remota, y la información sobre los hechos cotidianos. Es importante que la puntuación de esta prueba dependa del total de errores. También es aplicable a personas con bajo nivel educativo, déficit sensorial visual o auditivo y edad avanzada.

Dependencia funcional para las actividades diarias El estado funcional de los pacientes con AIS se midió con la Escala de Rankin modificada en el momento del alta. Los datos fueron recolectados a través de una entrevista diseñada con el propósito de reducir la variabilidad entre los evaluadores.