¿El entrenamiento de los músculos inspiratorios mejora la gravedad de la apnea obstructiva del sueño y la calidad del sueño?

Inicialmente se analizarán las historias clínicas de los pacientes ya presentados al PSG. Aquellas clasificadas como AOS moderada (15>IAH<30eventos/h) y grave (IAH>30eventos/h) serán contactadas telefónicamente para explicarles el procedimiento de participación en la investigación. Las personas que acepten participar en el estudio serán invitadas a asistir al Laboratorio de Fisioterapia Cardiopulmonar y realizarán una evaluación que consistirá en recolectar información personal a través de la aplicación de un formulario, diligenciamiento del IPAQ y recolección de datos antropométricos y de signos vitales.

Todos los integrantes serán sometidos a un examen de polisomnografía antes y después de las 8 semanas de entrenamiento, con el fin de detectar si hubo algún cambio en el IAH debido al entrenamiento. El examen debe ser realizado por el mismo médico responsable de interpretar los resultados y el dictamen diagnóstico, realizarse durante toda la noche, en sueño espontáneo, sin sedación ni privación del sueño. Se utilizará un sistema de polisomnografía computarizado para realizar el examen. Los parámetros medidos serán electrocardiograma (ECG), presión arterial (PA), movimientos torácicos y abdominales (pletismografía), saturación periférica de oxígeno (SpO2) (oximetría de pulso), flujo de aire nasal/bucal (termistores), posición del cuerpo y ronquidos (MIC) . Además, se calculará el número de apneas, hipopneas, IAH y niveles de SpO2. El seguimiento del placer o displacer durante la sesión de TMI se realizará aplicando la escala de valencia afectiva (AV), propuesta por Hardy y Rejeski (1989). La escala se cuantifica de +5 a -5, correspondientes, respectivamente, a los dos descriptores antagónicos del sentimiento durante la actividad física: "muy bien" y "muy mal". Además de estos, la escala VA tiene descriptores intermedios: +3 = bueno; +1 = razonablemente bueno; 0 = neutro; -1 = razonablemente malo; -3 = malo. La escala será respondida por los voluntarios en cada sesión semanal realizada con el fisioterapeuta. Los sujetos completarán el ESE antes y después de las 8 semanas de TMI. Es una escala que contiene ocho situaciones diarias que solicitan una autoevaluación del individuo sobre la posibilidad de adormecerse en la ejecución de estas actividades, puntuando de 0 a 3, donde 0: ninguna posibilidad de adormecerse, 1: poca posibilidad, 2: moderada probabilidad, 3: alta probabilidad (ANEXO 2) (BERTOLAZI, ALESSANDRA NAIMAIER et al., 2009).

Los sujetos completarán el PSQI antes y después de las 8 semanas de TMI. Consiste en un cuestionario de autoevaluación, que investiga la calidad del sueño y las alteraciones durante un período de 1 mes. Consta de diecinueve ítems individuales que dan lugar a siete "componentes" de puntuación: calidad subjetiva del sueño, latencia del sueño, duración del sueño, eficiencia habitual del sueño, trastornos del sueño, uso de medicamentos para dormir y disfunción diurna. La suma de las puntuaciones obtenidas en los siete componentes genera una puntuación global (BERTOLAZI, ALESSANDRA NAMAIER; BARRETO, 2008). Los sujetos completarán el SF-36 antes y después de las 8 semanas de IMT. Consiste en un instrumento genérico para evaluar la calidad de vida, fácil de administrar y comprender, pero no tan extenso como los anteriores. Es un cuestionario multidimensional formado por 36 ítems, englobados en 8 escalas o componentes: capacidad funcional, aspectos físicos, dolor, estado general de salud, vitalidad, aspectos sociales, aspectos emocionales y salud mental. Presenta una puntuación final de 0 a 100, en la que 0 corresponde al peor estado general de salud y 100 al mejor estado de salud (ANEXO 4) (CICONELLI, 1999).

Los sujetos completarán el IPAQ antes del TMI para evaluar su nivel de actividad física y asegurarse de que solo los sujetos clasificados como sedentarios o insuficientemente activos participen en el estudio. Es un cuestionario que permite estimar el tiempo dedicado durante la semana a actividades físicas de intensidad moderada y fuerte, en diferentes contextos de la vida diaria, tales como: transporte, trabajo, realización de tareas del hogar y ocio, así como el tiempo gastado en actividades pasivas, realizadas en la posición sentada. La versión corta del IPAQ contiene siete preguntas abiertas y su información permite estimar el tiempo dedicado semanalmente en diferentes espectros de actividad física (caminar y esfuerzos físicos con intensidades moderadas y fuertes) y no realizar actividad física (posición sentada) (BERTOLDO BENEDETTI et al. ., 2007; MATSUDO et al., 2012). Los sujetos realizarán manovacuometría antes y semanalmente hasta completar 8 semanas de IMT. El presente estudio seguirá las recomendaciones propuestas por la Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) y la Sociedad Brasileña de Neumología y Tisiología (SBPC), así, durante la recolección de valores referentes a MIP y MEP, el paciente será sentado, con los brazos libres y será guiado por el responsable de realizar la prueba para acoplar a su boca una boquilla (tipo buzos) con orificio de fuga de 2mm de diámetro interno, se le indicará a la persona que mantenga una respiración y presión espiratoria durante al menos 1,5 s para observar la presión máxima sostenida durante un segundo (presión media máxima) en el manovacuómetro (MVD 300, Globalmed, Brasil), utilizado en el Laboratorio Cardiopulmonar del Departamento de Fisioterapia de la Universidad Federal de Pernambuco (NEDER et al., 1999; ATS/ERS, 2002).

La prueba será realizada por un operador experimentado que aliente verbalmente al sujeto a realizar un esfuerzo inspiratorio máximo contra una vía aérea ocluida (maniobra de Mueller) y un esfuerzo espiratorio máximo contra una vía aérea ocluida (maniobra de Valsalva) en o cerca del volumen residual (RV) y capacidad pulmonar total (TLC respectivamente). Se animará al paciente a realizar las maniobras para evitar que el aire se escape por la boca, y se le indicará que sujete las mejillas, si es necesario, con las manos durante el esfuerzo espiratorio, así como que presione firmemente los labios sobre la boquilla.

Se utilizarán las tres pruebas (independientemente del orden), que cumplan con todos los criterios considerados aceptables. Se utilizarán las medidas de mayor valor presentado (con variación menor o igual al 10% entre las demás). Cuando los valores de MIP sean idénticos, se registrará el de mayor valor de PPpeak, y sucesivamente el de mayor PPlatô y el de menor VPlatô

Algunos ítems de función pulmonar serán evaluados antes y semanalmente hasta completar las 8 semanas de IMT, descritos a continuación:

• Capacidad vital lenta (SVC): se mide durante la fase de espiración a partir de la capacidad pulmonar total (TLC) o durante la inspiración a partir del volumen residual (RV).
• Capacidad Vital Forzada (FVC): se le pedirá al paciente que exhale lo más rápida e intensamente posible en un espirómetro de volumen o flujo después de inhalar a la capacidad pulmonar completa. El volumen exhalado se puede leer a través del diagrama de volumen-tiempo producido en un gráfico o derivado de la integración de flujo. • Volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1):
• Posteriormente se calcularán los ratios FEV1/VC y FEV1/FVC. El Cuestionario de Berlín se considera una de las herramientas más utilizadas para ayudar en la detección de AOS. El cuestionario de Berlín en abril de 1996 y validado por Netzer et al en 1999. Está compuesto por preguntas autoadministradas, divididas en tres categorías. La categoría 1 se refiere a la presencia de ronquidos, la categoría 2 evalúa la somnolencia diurna y el quedarse dormido durante las actividades diarias, y la categoría 3 analiza el antecedente de Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) y calcula el Índice de Masa Corporal (IMC) ( NETZER; STOOHS; NETZER , et al., 1999) Tras la valoración inicial, los pacientes seguirán un protocolo de intervención durante ocho semanas utilizando powerbreathe® (Classic Light Resistance), un dispositivo capaz de proporcionar una resistencia lineal en la fase inspiratoria. . En la sesión de aprendizaje (1er contacto) se monitorearán las variables frecuencia cardiaca (FC), presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) con el fin de brindar mayor seguridad durante el ejercicio y el fisioterapeuta orientará cómo realizarlo. del ejercicio y el resto de sesiones las realizará la persona en su domicilio.

Los sujetos de ambos grupos (intervención y placebo) realizarán el entrenamiento sentados, utilizando una pinza nasal, realizando tres ciclos de treinta incursiones, dos veces al día, los siete días de la semana. Para el grupo de intervención fijado en el 40% del MIP. y se mantendrá la carga ≤10% de MIP. para los individuos del grupo placebo (valor considerado inferior al nivel de referencia para que, de hecho, haya entrenamiento).

Otro evaluador ajustará la intensidad de la carga semanalmente evaluando MIP a lo largo de la etapa del protocolo de intervención, de modo que se mantenga el cegamiento (CHARUSUSIN et al., 2013).

Luego de realizado el proceso de aleatorización mediante el software de asignación aleatoria, los individuos recibirán un diario de entrenamiento por parte del investigador, para registrar el tiempo de los ejercicios, las posibles molestias o dificultades de realización que puedan ocurrir y para que exista un control de la ejecución de la formación.

Cada paciente recibirá un dispositivo (powerbreathe®) para realizar el entrenamiento y las pautas necesarias para que el entrenamiento se realice en casa. Los ajustes necesarios para la carga aplicada serán realizados por el investigador a través de reuniones semanales, respetando las necesidades individuales de cada paciente, las cuales estarán determinadas por el avance o no de la tolerancia al esfuerzo.

La primera fase de la investigación se iniciará luego de la firma del Término de Consentimiento Libre e Informado (FCI), la evaluación física y sometimiento a las demás pruebas, donde cada paciente será evaluado y orientado a realizar los ejercicios propuestos que se determinarán de acuerdo a la capacidad de cada individuo.

Los dos grupos realizarán el entrenamiento dos veces al día, sin embargo, los individuos del grupo de control solo usarán una carga <10 % de su PI máx. y el grupo de intervención estará sujeto a una carga del 40 % de su valor de PI máx.