Cuarteto líder con desfibrilador Optimización de la terapia de resincronización cardíaca algorítmica multisitio (QUARTRMASTER)

Diseño del estudio: Este es un estudio de cohorte, prospectivo, de un solo centro, de etiqueta abierta para evaluar el efecto de la optimización algorítmica guiada por ecocardiografía de la TRC-D después de la implantación de un cable cuadripolar ventricular izquierdo.

Introducción y Antecedentes:

Ahora hay pruebas considerables de que la terapia de resincronización cardíaca (TRC) mejora los resultados y los síntomas en pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, alrededor de un tercio de los pacientes no demuestra ningún beneficio hemodinámico o funcional tras la implantación del dispositivo. Estudios anteriores han utilizado un límite de reducción del 15% en el volumen sistólico final del ventrículo izquierdo para definir la respuesta a la TRC.

Se considera que la falta de respuesta a la TRC es multifactorial. Los problemas incluyen:

• Limitaciones anatómicas en términos de colocación del cable (el cable debe colocarse dentro de una rama de la vena del seno coronario y, por lo tanto, puede ser difícil apuntar al sitio de máxima contracción)
• Presencia de áreas de tejido cicatricial, que son resistentes al marcapasos
• Estimulación del nervio frénico con algunos sitios de marcapasos. El nervio frénico corre cerca del corazón y puede ser estimulado por el marcapasos, con el efecto de que el diafragma del paciente es estimulado y experimenta hipo persistente.
• Umbrales de estimulación altos, lo que significa que se debe usar una mayor potencia del marcapasos para crear un estímulo de estimulación (captura) exitoso y que, en algunos casos, es posible que no se logre la captura. Esto puede deberse a la cicatriz o al mal contacto con el tejido del corazón.

Trabajos anteriores han demostrado que la respuesta puede mejorarse en algunos pacientes mediante la optimización de la asincronía interventricular e intraventricular y el retraso auriculoventricular. Sin embargo, esta optimización está limitada por la ubicación fija de los cables después de la implantación, siendo posible la estimulación desde la punta del cable únicamente. Se ha introducido la estimulación multisitio (MSP) con un cable de ventrículo izquierdo cuadripolar para aumentar el número de conformaciones disponibles para el programador y es especialmente útil para reducir la captura del nervio frénico. Además, se pueden programar múltiples vectores de forma secuencial o simultánea, lo que permite incorporar un mayor número de segmentos miocárdicos. Los cables cuadripolares del ventrículo izquierdo ahora se utilizan de forma rutinaria en muchos hospitales. Ofrecen nuevas oportunidades para optimizar los dispositivos CRT-D (resincronización-desfibrilador) al alterar los vectores de estimulación entre los cuatro polos diferentes del cable y las dos bobinas del desfibrilador para brindar cientos de posibles combinaciones de estimulación.

Se han publicado varios estudios recientes que analizan el efecto de la estimulación multisitio en la eficacia de la terapia CRT. En general, estos emplean combinaciones de vectores limitadas, pero ya han demostrado efectos beneficiosos sobre la hemodinámica y las medidas ecocardiográficas de la función cardíaca. No se ha realizado la evaluación de un algoritmo que examine muchas más combinaciones de vectores, incluso en combinación con las bobinas del desfibrilador del ventrículo derecho. Los investigadores proponen investigar este método de optimización.

Aún no se ha definido un estándar de oro para la optimización de CRT. Los métodos empleados predominantemente incluyen la medición hemodinámica invasiva y la ecocardiografía. El método ideal tendría una variabilidad interobservador baja, una gran facilidad de uso y una tasa de muestreo rápida para permitir que los ajustes se realicen y evalúen rápidamente. USCOM, un método Doppler de onda continua para evaluar continuamente el gasto cardíaco, se ha utilizado con éxito en la optimización de la TRC y obtuvo una patente; sin embargo, hasta ahora se ha utilizado para optimizar el retraso auriculoventricular únicamente. Este método puede resultar una forma más precisa, rápida y conveniente de evaluar rápidamente la respuesta a los cambios en los parámetros del marcapasos. Los investigadores planean evaluar estos tres métodos de evaluación y correlacionarlos entre sí y con los resultados cardiovasculares.

Hipótesis:

El uso de un algoritmo en la optimización de los sistemas de terapia de resincronización cardíaca que contienen cables ventriculares izquierdos cuadripolares y cables ventriculares derechos de doble bobina aumentará la tasa de respuesta a esta terapia.

Estructura del estudio:

Los pacientes serán reclutados consecutivamente entre los que se someten a la implantación de un dispositivo CRT-D. Al inicio del estudio, se les realizará una evaluación de la capacidad funcional y los parámetros ecocardiográficos, así como una monitorización invasiva de la presión del ventrículo izquierdo. El dispositivo se implantará en condiciones normales de laboratorio, con el objetivo de colocar el cable del ventrículo izquierdo en una vena cardíaca posterolateral o lateral. La optimización guiada por ecocardiografía algorítmica de los dispositivos se realizará en el momento de la implantación del dispositivo. Se llevará a cabo una evaluación adicional simultáneamente con la monitorización de la presión ventricular izquierda hemodinámica y la monitorización del gasto cardíaco por ultrasonido (USCOM) durante la optimización del dispositivo. Luego, los dispositivos se programarán con parámetros CRT estándar. Los sujetos serán vistos a las 12 semanas para una evaluación ecocardiográfica y funcional, luego de lo cual se repetirá la optimización algorítmica con monitoreo hemodinámico y ecocardiográfico al mismo tiempo. Se realizará una evaluación adicional a las 24 semanas según la línea de base, después de lo cual finalizará el estudio.

Población de estudio: 24 hombres y mujeres, mayores de 18 años, que pueden asistir a una evaluación de seguimiento 12 y 24 semanas después de la implantación.