Quarteto de derivação com desfibrilador Otimização da terapia de ressincronização cardíaca algorítmica multissítio (QUARTRMASTER)

Desenho do estudo: Este é um estudo de coorte prospectivo, de centro único, aberto, para avaliar o efeito da otimização algorítmica guiada por ecocardiografia de CRT-D após o implante de um eletrodo quadripolar ventricular esquerdo.

Introdução e Contextualização:

Atualmente, há evidências consideráveis ​​de que a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) melhora os resultados e os sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca. No entanto, cerca de um terço dos pacientes não demonstra nenhum benefício hemodinâmico ou funcional após a implantação do dispositivo. Estudos anteriores usaram um corte de 15% de redução no volume sistólico final do ventrículo esquerdo para definir a resposta à TRC.

A falha em responder à TRC é considerada multifatorial. Os problemas incluem:

• Limitações anatômicas em termos de colocação do eletrodo (o eletrodo deve ser colocado dentro de um ramo da veia do seio coronário e, portanto, pode ser difícil direcionar para o local de retardo máximo da contração)
• Presença de áreas de tecido cicatricial, que são resistentes à estimulação
• Estimulação do nervo frênico com alguns locais de estimulação. O nervo frênico corre próximo ao coração e pode ser estimulado pelo marca-passo, fazendo com que o diafragma do paciente seja estimulado e ele tenha soluços persistentes.
• Limiares de estimulação elevados, o que significa que deve ser utilizada uma maior potência do pacemaker para criar um estímulo de estimulação bem-sucedido (captura) e que, em alguns casos, a captura pode não ser alcançada. Isso pode ser devido à cicatriz ou ao mau contato com o tecido cardíaco.

Trabalhos anteriores demonstraram que a resposta pode ser melhorada em alguns pacientes pela otimização da dissincronia inter e intraventricular e do atraso atrioventricular. No entanto, essa otimização é limitada pela localização fixa dos eletrodos após o implante, sendo possível a estimulação apenas a partir da ponta do eletrodo. A estimulação multissítio (MSP) com um eletrodo ventricular esquerdo quadripolar foi introduzida para aumentar o número de conformações disponíveis para o programador e é especialmente útil na redução da captura do nervo frênico. Além disso, múltiplos vetores podem ser programados sequencialmente ou simultaneamente, permitindo a incorporação de um maior número de segmentos miocárdicos. Eletrodos ventriculares esquerdos quadripolares estão sendo usados ​​rotineiramente em muitos hospitais. Eles oferecem novas oportunidades para otimizar os dispositivos CRT-D (ressincronizador-desfibrilador), alterando os vetores de estimulação entre os quatro pólos diferentes no eletrodo e as duas bobinas do desfibrilador para fornecer centenas de combinações possíveis de estimulação.

Vários estudos recentes foram publicados analisando o efeito da estimulação multissítio na eficácia da terapia CRT. Geralmente, eles empregam combinações limitadas de vetores, mas já demonstraram efeitos benéficos na hemodinâmica e nas medidas ecocardiográficas da função cardíaca. A avaliação de um algoritmo que examina muito mais combinações de vetores, inclusive em combinação com as bobinas do desfibrilador ventricular direito, não foi realizada. Os pesquisadores se propõem a investigar esse método de otimização.

Um padrão-ouro para otimização de CRT ainda não foi definido. Os métodos empregados predominantemente incluem medição hemodinâmica invasiva e ecocardiografia. O método ideal teria baixa variabilidade interobservador, alta facilidade de uso e taxa de amostragem rápida para permitir ajustes e avaliações rápidas. O USCOM, um método Doppler de onda contínua para avaliar continuamente o débito cardíaco, foi usado com sucesso na otimização da TRC e ganhou uma patente, mas até agora tem sido usado apenas para otimizar o atraso atrioventricular. Este método pode ser uma maneira mais precisa, rápida e conveniente de avaliar rapidamente a resposta a alterações nos parâmetros do marcapasso. Os investigadores planejam avaliar esses três métodos de avaliação e correlacionar entre si e com os resultados cardiovasculares.

Hipótese:

O uso de um algoritmo na otimização de sistemas de terapia de ressincronização cardíaca contendo derivações ventriculares esquerdas quadripolares e derivações ventriculares direitas de bobina dupla aumentará a taxa de resposta a esta terapia.

Estrutura do estudo:

Os pacientes serão recrutados consecutivamente entre aqueles submetidos à implantação de um dispositivo CRT-D. No início, eles serão submetidos à avaliação da capacidade funcional e parâmetros ecocardiográficos, bem como monitoramento invasivo da pressão ventricular esquerda. O dispositivo será implantado em condições normais de laboratório, objetivando uma posição póstero-lateral ou lateral do eletrodo do ventrículo esquerdo da veia cardíaca. A otimização dos dispositivos guiada por ecocardiografia algorítmica será realizada no momento da implantação do dispositivo. Uma avaliação adicional será realizada simultaneamente com o monitoramento hemodinâmico da pressão ventricular esquerda e o monitoramento do débito cardíaco por ultrassom (USCOM) durante a otimização do dispositivo. Os dispositivos serão então programados com parâmetros CRT padrão. Os indivíduos serão vistos em 12 semanas para avaliação ecocardiográfica e funcional, após o que a otimização algorítmica será repetida com monitoramento hemodinâmico e ecocardiográfico simultaneamente. Uma avaliação adicional será realizada em 24 semanas conforme a linha de base, após o que o estudo terminará.

População do estudo: 24 homens e mulheres, com 18 anos ou mais, que podem comparecer à avaliação de acompanhamento 12 e 24 semanas após a implantação.