Un método quirúrgico novedoso en el tratamiento del vitíligo inestable

El vitíligo, el trastorno despigmentante más común, es un trastorno pigmentario adquirido 'idiopático' causado por la pérdida de melanocitos funcionales de la epidermis. El curso de la enfermedad es impredecible pero a menudo es progresivo con fases de despigmentación estabilizada. Por lo general, comienza durante la niñez o la adultez temprana. Aproximadamente entre un tercio y la mitad de los pacientes desarrollan la enfermedad antes de los 20 años. La presencia de vitíligo en áreas expuestas del cuerpo provoca vergüenza social, confusión psicológica y desfiguración cosmética en los afectados.

Su prevalencia es del 1%, variando de 0,1 a > 8,8% en diferentes países del globo. Ambos sexos se ven afectados por igual aunque el mayor número de reportes entre las mujeres probablemente se deba a las mayores consecuencias sociales para las mujeres y niñas afectadas por esta condición.

Opciones de tratamiento Hay varias opciones terapéuticas disponibles para el vitíligo, pero aún existe la necesidad de un tratamiento que sea rápidamente efectivo. No existe un tratamiento curativo para esta condición. El manejo del vitíligo es un verdadero desafío para un dermatólogo.

Terapias médicas:

Los corticosteroides (tópicos, intralesionales y sistémicos), minipulsos orales, PUVA (tópicos y sistémicos), NBUVB, calcipotriol y tacrolimus son los más utilizados. Algunas de las modalidades médicas menos utilizadas incluyen fenilalanina, khellin, minoxidil tópico, levamisol y melagenina. Recientemente, se demostró que la minociclina oral es eficaz en el tratamiento del vitíligo.

La mayoría de estas terapias tienen como objetivo restaurar la función de los melanocitos mediante su acción antiinflamatoria o inmunomoduladora y evitando la autodestrucción de los melanocitos para restaurar la apariencia y función normal de la piel.

Terapias quirúrgicas:

Todos los pacientes con vitíligo deben ser tratados inicialmente con métodos médicos. Los métodos quirúrgicos son soluciones importantes para el vitíligo estable refractario al tratamiento médico. Se obtienen altas tasas de repigmentación con todos los procedimientos descritos hasta ahora en la mayoría de las localizaciones anatómicas, pero son de poca ayuda para las áreas acras y las prominencias óseas. El vitíligo unilateral es la forma clínica con mejor respuesta a los métodos de injerto y trasplante, y una buena proporción de pacientes con enfermedad bilateral estable también responden adecuadamente. Sin embargo, la selección adecuada de pacientes es importante para lograr los máximos resultados. Sin embargo, ninguna de las modalidades quirúrgicas desarrolladas hasta ahora es uniformemente efectiva en todos los pacientes y partes del cuerpo y existe la necesidad de investigación e innovación constantes para mejores opciones terapéuticas quirúrgicas para el vitíligo.

Objetivos de varios procedimientos quirúrgicos:

A) Tatuaje de Camuflaje: Introducción de pigmentos artificiales en las lesiones para el camuflaje permanente.

B) Escisión: Eliminación de las áreas despigmentadas, p. Escisión con cierre primario y cobertura con injerto fino de Thiersch.

C) Trasplante de melanocitos: los métodos comúnmente utilizados de trasplante autólogo de melanocitos son

Injertos de tejido:

1. Injertos de espesor parcial finos y ultrafinos (STSG)
2. Injertos epidérmicos de ampolla de succión (SBEG)
3. Miniinjertos punch (MPG)

4. Injertos foliculares de cabello (HFG)

   Injertos celulares:

5. Suspensión de células epidérmicas no cultivadas (NCES)
6. Melanocitos "puros" cultivados (CM)
7. Injertos epiteliales cultivados (CE)
8. Suspensión de células de la vaina de la raíz externa del folículo piloso extraído autólogo no cultivado, también llamada suspensión de células foliculares (FCS) D) Herir terapéuticamente la lesión para estimular los melanocitos de la periferia y los folículos pilosos negros para proliferar, migrar y volver a pigmentar la lesión, p. dermoabrasión terapéutica, ablación con láser, criocirugía (rociado de nitrógeno líquido), punción y aplicación local de fenol o ácido tricloroacético.

Cada método tiene sus propias ventajas y desventajas. Como no hay datos específicos disponibles de los estudios prospectivos en este campo, no es fácil recomendar qué abordaje quirúrgico del vitíligo ofrece el mejor resultado.

La 'Conferencia de consenso sobre cuestiones globales del vitiligo, 2011' convocada por el Vitiligo European Task Force (VETF), concluyó que la evaluación de la estabilidad 'general' es inexacta y poco confiable, mientras que la estabilidad de la lesión individual es más confiable, especialmente cuando se usa en el contexto de una intervención quirúrgica.

Métodos y tamaño de las lesiones:

Dependiendo del tamaño del área tratada, el método puede variar. Los métodos simples, como el injerto en mini sacabocados y el injerto epidérmico por succión, son útiles para lesiones de tamaño pequeño o mediano. Por el contrario, para defectos despigmentados extensos, pueden ser necesarios trasplantes celulares.

Edad:

Debido a la naturaleza invasiva de los procedimientos quirúrgicos, no se recomiendan en niños; sin embargo, los adolescentes muy motivados pueden ser tratados con sedación o anestesia general. Además, no sorprende ver pacientes mayores de 50 años que pueden estar interesados ​​en la repigmentación quirúrgica.

Aspectos psicológicos:

Algunos pacientes con alto trauma emocional debido a la despigmentación pueden buscar asesoramiento para procedimientos invasivos. Sin embargo, puede ser necesaria una evaluación psicológica para determinar la necesidad real de un tratamiento quirúrgico.

Registro fotográfico:

Se recomiendan ilustraciones para ayudar a determinar el porcentaje de mejora, la calidad de la repigmentación y los posibles efectos secundarios.

Expectativas del paciente:

La repigmentación no siempre es comparable con la piel normalmente pigmentada y los resultados finales varían considerablemente de un paciente a otro. Sin embargo, la mayoría de las personas están satisfechas con los resultados obtenidos; las imperfecciones menores son mucho menos importantes que la notable repigmentación de la piel vitilígena, principalmente en pacientes de piel étnica con tez oscura; a veces, la repigmentación quirúrgica puede verse incluso mejor que lo que se observa en muchos pacientes después de la terapia médica.

Método y sitio donante:

La formación adecuada con un método específico es un requisito previo importante para la terapia quirúrgica. El sitio donante debe estar lo más oculto posible y la región glútea puede ser adecuada para este propósito en la mayoría de los pacientes.

Tasas de éxito de las diferentes opciones quirúrgicas:

Entre todos los procedimientos, los injertos epidérmicos de ampollas de succión y los injertos de espesor parcial delgados y ultrafinos parecen ser los procedimientos más efectivos, con tasas de éxito general del 80,3 % (IC 76,4-84,2 %). y 77,9% (IC 72,2-83,6%) respectivamente. Sin embargo, un estudio aleatorio reciente que comparó directamente NCES y SBEG mostró que NCES es significativamente mejor que SBEG. Entre los injertos celulares, todas las técnicas parecen ser igualmente efectivas con tasas de éxito del 61,1% (IC 56,1-66,1%). 63,6% (IC 57,2-70%) y 63,6% (IC 55,8-70,6%) para suspensión de células epidérmicas no cultivadas, melanocitos cultivados y epidermis cultivada respectivamente. La repigmentación media con la suspensión de células de la vaina externa de la raíz extraídas no cultivadas es de alrededor del 65,7 %.

SUSPENSIÓN DE CÉLULAS EPIDÉRMICAS NO CULTIVADAS La técnica de suspensión epidérmica no cultivada fue iniciada por Gauthier et al. La suspensión se preparó incubando la piel donante obtenida del cuero cabelludo en tripsina al 0,25 % durante 18 horas. La suspensión se inyectó en ampollas levantadas por crioterapia. Ocho de los 12 pacientes tratados tenían > 70 % de repigmentación en el sitio del vitíligo. Se propuso que la presencia de queratinocitos en la suspensión proporciona factores de crecimiento esenciales para el crecimiento de los melanocitos. Afirmaron que esta técnica podría surgir como una alternativa simple y efectiva a la costosa técnica de trasplante de melanocitos cultivados.

SUSPENSIÓN DE CÉLULAS DÉRMICAS NO CULTIVADAS

Las células mesenquimales dérmicas fueron aisladas originalmente de la dermis de ratones juveniles y adultos por Toma et al. Posteriormente, el mismo grupo identificó dicha población celular en la piel humana. Georg Bartsch identificó y caracterizó por primera vez las células mesenquimales dérmicas (DMC). Los DMC tenían un potencial de diferenciación de múltiples linajes en adipocitos, osteocitos y condrocitos. El perfil antigénico de superficie de las DMC fue positivo para CD90 pero difiere en cuanto a la negatividad para CD34.

Zhou et al investigaron los factores que determinan la eficiencia del trasplante autólogo de melanocitos de pacientes con vitíligo centrándose en los linfocitos T CD8+ localizados en la piel perilesional, y estudiaron los efectos potenciales de las células mesenquimales dérmicas (DMC) en las actividades de las células T CD8+ in vitro. Los pacientes con un alto número de células T CD8+ perilesionales se asociaron con una baja tasa de repigmentación y un número significativamente menor de células T CD8+ se infiltraba en pacientes con respuestas de repigmentación excelentes o buenas. Además, la proliferación de células T CD8+ que se alojan en la piel se inhibió significativamente cuando se cocultivaron con DMC en una proporción de 1:1, ya que el porcentaje de células T CD8+ proliferativas se redujo del 94,72 % al 39,50 % (p, 0,05) después del cocultivo de DMC. En el sistema de cocultivo, las DMC inhibieron significativamente la proliferación de células T CD8+ que se alojan en la piel e indujeron la apoptosis de esas células. Estos datos confirman que los DMC inducen capacidades inmunosupresoras significativas contra los linfocitos T CD8+ que se alojan en la piel y pueden ayudar a mejorar la eficacia del trasplante de melanocitos. La suspensión de células dérmicas no cultivadas (NDCS) es un método novedoso para aumentar la eficacia de la suspensión de células epidérmicas no cultivadas (NCES).