Um novo método cirúrgico no tratamento do vitiligo instável

O vitiligo, o distúrbio despigmentante mais comum, é um distúrbio pigmentar adquirido "idiopático" causado pela perda de melanócitos funcionais da epiderme. O curso da doença é imprevisível, mas frequentemente progressivo com fases de despigmentação estabilizada. Geralmente começa durante a infância ou na idade adulta jovem. Aproximadamente um terço a metade dos pacientes desenvolve a doença antes dos 20 anos de idade. A presença de vitiligo em áreas expostas do corpo leva a constrangimento social, turbulência psicológica e desfiguração cosmética nas pessoas afetadas.

Sua prevalência é de 1%, variando de 0,1 a > 8,8% em diferentes países do globo. Ambos os sexos são igualmente afetados, embora o maior número de relatos entre as mulheres provavelmente se deva às maiores consequências sociais para mulheres e meninas afetadas por essa condição.

Opções de tratamento Várias opções terapêuticas para o vitiligo estão disponíveis, mas ainda há necessidade de um tratamento que seja prontamente eficaz. Não há tratamento curativo para esta condição. O manejo do vitiligo é um verdadeiro desafio para o dermatologista.

Terapias médicas:

Os corticosteróides (tópicos, intralesionais e sistêmicos), minipulso oral, PUVA (tópico e sistêmico), NBUVB, calcipotriol e tacrolimus são os mais utilizados. Algumas das modalidades médicas menos usadas incluem fenilalanina, quelina, minoxidil tópico, levamisol e melagenina. Recentemente, a minociclina oral demonstrou ser eficaz no tratamento do vitiligo.

A maioria dessas terapias visa restaurar a função dos melanócitos por sua ação anti-inflamatória ou imunomoduladora e prevenir a autodestruição dos melanócitos, de modo que a aparência e a função normais da pele sejam restauradas.

Terapias cirúrgicas:

Todos os pacientes com vitiligo devem ser inicialmente tratados com métodos médicos. Os métodos cirúrgicos são soluções importantes para o vitiligo estável refratário ao tratamento médico. Altas taxas de repigmentação são obtidas com todos os procedimentos descritos até agora na maioria das localizações anatômicas, mas são de pouca ajuda para áreas acrais e proeminências ósseas. O vitiligo unilateral é a forma clínica com melhor resposta aos métodos de enxertia e transplante, e uma boa proporção de pacientes com doença bilateral estável também responde adequadamente. No entanto, a seleção apropriada do paciente é importante para alcançar resultados máximos. No entanto, nenhuma das modalidades cirúrgicas desenvolvidas até agora é uniformemente eficaz em todos os pacientes e locais do corpo e há necessidade de pesquisas e inovações constantes para melhores opções terapêuticas cirúrgicas para o vitiligo.

Objetivos de vários procedimentos cirúrgicos:

A) Tatuagem de Camuflagem: Introdução de pigmentos artificiais nas lesões para camuflagem permanente.

B) Excisão: Remoção das áreas despigmentadas, por ex. excisão com fechamento primário e cobertura com enxerto fino de Thiersch.

C) Transplante de melanócitos: métodos comumente usados ​​de transplante autólogo de melanócitos são

Enxertos de tecidos:

1. Enxertos finos e ultrafinos de espessura dividida (STSG)
2. Enxertos epidérmicos de bolhas de sucção (SBEG)
3. Enxertos de mini punch (MPG)

4. Enxertos foliculares capilares (HFG)

   Enxertos celulares:

5. Suspensão de células epidérmicas não cultivadas (NCES)
6. Cultivo de melanócitos "puros" (CM)
7. Enxertos epiteliais cultivados (EC)
8. Suspensão de células da bainha externa da raiz do folículo piloso extraído não cultivado autólogo, também chamada de suspensão de células foliculares (FCS) D) Ferir terapeuticamente a lesão para estimular os melanócitos da periferia e os folículos pilosos negros a proliferar, migrar e repigmentar a lesão, por ex. dermoabrasão terapêutica, ablação a laser, criocirurgia (aspersão de nitrogênio líquido), agulhamento e aplicação local de fenol ou ácido tricloroacético.

Cada método tem suas próprias vantagens e desvantagens. Como não há dados específicos disponíveis de estudos prospectivos nessa área, não é fácil recomendar qual abordagem cirúrgica do vitiligo oferece o melhor resultado.

A 'conferência de consenso sobre problemas globais do vitiligo, 2011' convocada pela Força-Tarefa Europeia do Vitiligo (VETF), concluiu que a avaliação da estabilidade 'geral' é imprecisa e não confiável, enquanto a estabilidade da lesão individual é mais confiável, especialmente quando usada no contexto da intervenção cirúrgica.

Métodos e tamanho das lesões:

Dependendo do tamanho da área tratada, o método pode variar. Métodos simples, como mini enxerto por punção e enxerto epidérmico por sucção, são úteis para lesões de tamanho pequeno ou médio. Pelo contrário, para defeitos despigmentados extensos, podem ser necessários transplantes celulares.

Idade:

Devido à natureza invasiva dos procedimentos cirúrgicos, eles não são recomendados em crianças; no entanto, adolescentes altamente motivados podem ser tratados sob sedação ou anestesia geral. Além disso, não é surpreendente ver pacientes com mais de 50 anos que podem estar interessados ​​em repigmentação cirúrgica.

Aspectos psicológicos:

Alguns pacientes com alto trauma emocional devido à despigmentação podem procurar orientação para procedimentos invasivos. No entanto, uma avaliação psicológica pode ser necessária para averiguar a real necessidade de tratamento cirúrgico.

Registo Fotográfico:

Ilustrações são recomendadas para ajudar a determinar a porcentagem de melhora, a qualidade da repigmentação e possíveis efeitos colaterais.

Expectativas do paciente:

A repigmentação nem sempre é comparável com a pele normalmente pigmentada e os resultados finais variam consideravelmente de paciente para paciente. No entanto, a maioria dos indivíduos está satisfeita com os resultados alcançados; pequenas imperfeições são muito menos importantes do que a notável repigmentação da pele vitiliginosa, principalmente em pacientes de pele étnica com tez escura; às vezes, a repigmentação cirúrgica pode parecer ainda melhor do que a observada em muitos pacientes após tratamento médico.

Método e local doador:

O treinamento adequado com um método específico é um pré-requisito importante para a terapia cirúrgica. A área doadora deve ficar o mais escondida possível e a região glútea pode ser adequada para esse fim na maioria dos pacientes.

Taxas de sucesso de diferentes opções cirúrgicas:

Entre todos os procedimentos, enxertos epidérmicos de bolhas de sucção e enxertos finos e ultrafinos de espessura dividida parecem ser os procedimentos mais eficazes, com taxas de sucesso globais de 80,3% (IC 76,4-84,2%) e 77,9% (IC 72,2-83,6%) respectivamente. Mas, um recente estudo randomizado comparando diretamente o NCES e o SBEG mostrou que o NCES é significativamente melhor do que o SBEG. Entre os enxertos celulares, todas as técnicas parecem ser igualmente eficazes com taxas de sucesso de 61,1% (IC 56,1-66,1%), 63,6% (IC 57,2-70%) e 63,6% (IC 55,8-70,6%) para suspensão de células epidérmicas não cultivadas, melanócitos cultivados e epiderme cultivada, respectivamente. A repigmentação média com suspensão de células da bainha radicular externa extraída não cultivada é de cerca de 65,7%).

SUSPENSÃO DE CÉLULAS EPIDERMAIS NÃO CULTIVADAS A técnica de suspensão epidérmica não cultivada foi iniciada por Gauthier et al. A suspensão foi preparada incubando a pele doadora obtida do couro cabeludo em tripsina 0,25% por 18 horas. A suspensão foi injetada em bolhas levantadas por crioterapia. Oito dos 12 pacientes tratados tiveram > 70% de repigmentação no local do vitiligo. Foi proposto que a presença de queratinócitos na suspensão fornece fatores de crescimento essenciais para o crescimento dos melanócitos. Eles afirmaram que esta técnica poderia emergir como uma alternativa simples e eficaz à dispendiosa técnica de transplante de melanócitos em cultura.

SUSPENSÃO DE CÉLULAS DÉRMICAS NÃO CULTIVADAS

Células mesenquimais dérmicas foram originalmente isoladas da derme de camundongos jovens e adultos por Toma et al., posteriormente, o mesmo grupo identificou tal população de células na pele humana. Georg Bartsch primeiro identificou e caracterizou células mesenquimais dérmicas (DMCs). DMCs tiveram potencial de diferenciação multi-linhagem em adipócitos, osteócitos e condrócitos. O perfil antigênico de superfície dos DMCs foi positivo para CD90, mas difere quanto à negatividade para CD34.

Zhou et al investigaram os fatores que determinam a eficiência do transplante autólogo de melanócitos de pacientes com vitiligo, concentrando-se nos linfócitos T CD8+ homing da pele perilesional e estudaram os efeitos potenciais das células mesenquimais dérmicas (DMCs) nas atividades das células T CD8+ in vitro. Os pacientes com alto número de células T CD8+ perilesional foram associados a uma baixa taxa de repigmentação e um número significativamente menor de células T CD8+ estava se infiltrando em pacientes com respostas de repigmentação excelentes ou boas. Além disso, a proliferação de células T CD8+ homing da pele foi significativamente inibida quando a co-cultura com DMCs na proporção de 1:1, pois a porcentagem de células T CD8+ proliferativas caiu de 94,72% para 39,50% (p,0,05) após a co-cultura de DMCs. No sistema de co-cultura, os DMCs inibiram significativamente a proliferação de CD8+ T homing da pele e induziram a apoptose dessas células. Esses dados confirmam que os DMCs induzem habilidades imunossupressoras significativas contra os linfócitos T CD8+ homing da pele e podem ajudar a melhorar a eficácia do transplante de melanócitos. A suspensão de células dérmicas não cultivadas (NDCS) é um novo método para aumentar a eficácia da suspensão de células epidérmicas não cultivadas (NCES).