Une nouvelle méthode chirurgicale dans le traitement du vitiligo instable

Le vitiligo, le trouble dépigmentant le plus courant, est un trouble pigmentaire «idiopathique», acquis, causé par la perte de mélanocytes fonctionnels de l'épiderme. L'évolution de la maladie est imprévisible mais est souvent progressive avec des phases de dépigmentation stabilisée. Il commence généralement pendant l'enfance ou le début de l'âge adulte. Environ un tiers à la moitié des patients développent la maladie avant l'âge de 20 ans. La présence de vitiligo sur les zones exposées du corps entraîne une gêne sociale, des troubles psychologiques et une défiguration cosmétique chez les personnes touchées.

Sa prévalence est de 1 %, allant de 0,1 à > 8,8 % dans différents pays du globe. Les deux sexes sont également touchés, bien que le plus grand nombre de signalements chez les femmes soit probablement dû aux conséquences sociales plus importantes pour les femmes et les filles touchées par cette maladie.

Options de traitement Un certain nombre d'options thérapeutiques pour le vitiligo sont disponibles, mais il existe toujours un besoin pour un traitement efficace rapidement. Il n'y a pas de traitement curatif pour cette condition. La prise en charge du vitiligo est un véritable challenge pour un dermatologue.

Thérapies médicales :

Les corticostéroïdes (topiques, intralésionnels et systémiques), le mini pulse oral, la PUVA (topique et systémique), le NBUVB, le calcipotriol et le tacrolimus sont les plus largement utilisés. Certaines des modalités médicales les moins couramment utilisées comprennent la phénylalanine, la khelline, le minoxidil topique, le lévamisole et la mélagénine. Récemment, la minocycline orale s'est révélée efficace dans le traitement du vitiligo.

La plupart de ces thérapies visent à restaurer la fonction des mélanocytes par leur action anti-inflammatoire ou immunomodulatrice et en empêchant l'autodestruction des mélanocytes afin que l'apparence et la fonction normales de la peau soient restaurées.

Thérapies chirurgicales :

Tous les patients atteints de vitiligo doivent être initialement traités avec des méthodes médicales. Les méthodes chirurgicales sont des solutions importantes pour le vitiligo stable réfractaire au traitement médical. Des taux de repigmentation élevés sont obtenus avec toutes les procédures décrites jusqu'à présent dans la plupart des localisations anatomiques, mais ils sont de peu d'aide pour les zones acrales et les proéminences osseuses. Le vitiligo unilatéral est la forme clinique qui répond le mieux aux méthodes de greffe et de transplantation, et une bonne proportion de patients atteints d'une maladie bilatérale stable répondent également de manière adéquate. Néanmoins, une sélection appropriée des patients est importante pour obtenir des résultats optimaux. Cependant, aucune des modalités chirurgicales développées jusqu'à présent n'est uniformément efficace chez tous les patients et sur tous les sites corporels et il est nécessaire de rechercher et d'innover constamment pour de meilleures options thérapeutiques chirurgicales pour le vitiligo.

Objectifs des différentes interventions chirurgicales :

A) Tatouage de camouflage : Introduction de pigments artificiels dans les lésions pour un camouflage permanent.

B) Excision : Enlèvement des zones dépigmentées, par ex. excision avec fermeture primaire et recouvrement avec une fine greffe de Thiersch.

C) Greffe de mélanocytes : les méthodes couramment utilisées de greffe autologue de mélanocytes sont

Greffes de tissus :

1. Greffes minces et ultra-minces à épaisseur fractionnée (STSG)
2. Greffes épidermiques blister d'aspiration (SBEG)
3. Mini greffons à l'emporte-pièce (MPG)

4. Greffes folliculaires pileuses (HFG)

   Greffes cellulaires :

5. Suspension de cellules épidermiques non cultivées (NCES)
6. Mélanocytes "purs" cultivés (CM)
7. Greffes épithéliales cultivées (CE)
8. Suspension cellulaire de la gaine externe de la racine du follicule pileux extraite non cultivée autologue, également appelée suspension de cellules folliculaires (FCS) dermabrasion thérapeutique, ablation laser, cryochirurgie (pulvérisation d'azote liquide), aiguilletage et application locale de phénol ou d'acide trichloracétique.

Chaque méthode a ses propres avantages et inconvénients. Comme il n'y a pas de données spécifiques disponibles dans les études prospectives dans ce domaine, il n'est pas facile de recommander quelle approche chirurgicale du vitiligo offre le meilleur résultat.

La « conférence de consensus sur les problèmes mondiaux du vitiligo, 2011 », organisée par le groupe de travail européen sur le vitiligo (VETF), a conclu que l'évaluation de la stabilité « globale » est inexacte et peu fiable, alors que la stabilité des lésions individuelles est plus fiable, en particulier lorsqu'elle est utilisée dans le contexte d'une intervention chirurgicale.

Méthodes et taille des lésions :

Selon la taille de la zone traitée, la méthode peut varier. Des méthodes simples telles que la greffe par mini punch et la greffe épidermique par aspiration sont utiles pour les lésions de petite ou moyenne taille. Au contraire, pour des défauts dépigmentés étendus, des greffes cellulaires peuvent être nécessaires.

Âge:

En raison de la nature invasive des interventions chirurgicales, elles ne sont pas recommandées chez les enfants ; néanmoins, les adolescents très motivés peuvent être traités sous sédation ou anesthésie générale. Aussi, il n'est pas surprenant de voir des patients au-delà de 50 ans qui pourraient être intéressés par une repigmentation chirurgicale.

Aspects psychologiques :

Certains patients présentant un traumatisme émotionnel élevé en raison de la dépigmentation peuvent demander conseil pour des procédures invasives. Cependant, une évaluation psychologique peut être nécessaire pour déterminer le besoin réel d'un traitement chirurgical.

Dossier photographique :

Des illustrations sont recommandées pour aider à déterminer le pourcentage d'amélioration, la qualité de la repigmentation et les éventuels effets secondaires.

Attentes du patient :

La repigmentation n'est pas toujours comparable à une peau normalement pigmentée et les résultats finaux varient considérablement d'un patient à l'autre. Cependant, la plupart des individus sont satisfaits des résultats obtenus ; les imperfections mineures sont bien moins importantes que la repigmentation notable des peaux vitiligineuses, principalement chez les peaux ethniques au teint foncé ; Parfois, la repigmentation chirurgicale peut être encore meilleure que ce qui est observé chez de nombreux patients après un traitement médical.

Méthode et site donneur :

Une formation appropriée avec une méthode spécifique est une condition préalable importante pour la thérapie chirurgicale. Le site donneur doit être aussi caché que possible et la région fessière peut convenir à cette fin chez la plupart des patients.

Taux de réussite des différentes options chirurgicales :

Parmi toutes les procédures, les greffes épidermiques sous forme de bulles d'aspiration et les greffes minces et ultra-minces semblent être les procédures les plus efficaces, avec des taux de réussite globaux de 80,3 % (IC 76,4-84,2 %). et 77,9 % (IC 72,2-83,6 %) respectivement. Mais une récente étude randomisée comparant directement le NCES et le SBEG a montré que le NCES est nettement meilleur que le SBEG. Parmi les greffes cellulaires, toutes les techniques semblent avoir la même efficacité avec des taux de réussite de 61,1 % (IC 56,1-66,1 %), 63,6 % (IC 57,2-70 %) et 63,6 % (IC 55,8-70,6 %) pour la suspension de cellules épidermiques non cultivées, les mélanocytes cultivés et l'épiderme cultivé respectivement. La repigmentation moyenne avec une suspension de cellules de gaine externe extraites non cultivées est d'environ 65,7 %).

SUSPENSION DE CELLULES ÉPIDERMIQUES NON CULTIVÉES La technique de suspension épidermique non cultivée a été mise au point par Gauthier et al. La suspension a été préparée en incubant la peau du donneur obtenue à partir du cuir chevelu dans de la trypsine à 0,25 % pendant 18 heures. La suspension a été injectée dans des vésicules soulevées par cryothérapie. Huit des 12 patients traités avaient > 70 % de repigmentation au site du vitiligo. Il a été proposé que la présence de kératinocytes dans la suspension fournisse des facteurs de croissance essentiels pour la croissance des mélanocytes. Ils ont déclaré que cette technique pourrait apparaître comme une alternative simple et efficace à la technique coûteuse de transplantation de mélanocytes cultivés.

SUSPENSION DE CELLULES DERMIQUES NON CULTIVÉES

Les cellules mésenchymateuses dermiques ont été initialement isolées du derme de souris juvéniles et adultes par Toma et al., Par la suite, le même groupe a identifié une telle population cellulaire dans la peau humaine. Georg Bartsch a d'abord identifié et caractérisé les cellules mésenchymateuses dermiques (DMC). Les DMC avaient un potentiel de différenciation multi-lignée en adipocytes, ostéocytes et chondrocytes. Le profil antigénique de surface des DMC était positif pour CD90 mais diffère en ce qui concerne la négativité pour CD34.

Zhou et al ont étudié les facteurs déterminant l'efficacité de la greffe autologue de mélanocytes chez des patients atteints de vitiligo en se concentrant sur la peau périlésionnelle des lymphocytes T CD8 +, et ont étudié les effets potentiels des cellules mésenchymateuses dermiques (DMC) sur les activités des cellules T CD8 + in vitro. Les patients présentant un nombre élevé de lymphocytes T CD8+ périlésionnels étaient associés à un faible taux de repigmentation et un nombre significativement moindre de lymphocytes T CD8+ s'infiltraient chez les patients présentant d'excellentes ou de bonnes réponses de repigmentation. De plus, la prolifération des lymphocytes T CD8 + homing cutanés a été significativement inhibée lors de la co-culture avec des DMC à un rapport de 1: 1, le pourcentage de lymphocytes T CD8 + prolifératifs passant de 94, 72% à 39, 50% (p = 0, 05) après la co-culture des DMC. Dans le système de co-culture, les DMC ont inhibé de manière significative la prolifération des T CD8 + homing de la peau et ont induit l'apoptose de ces cellules. Ces données confirment que les DMC induisent des capacités immunosuppressives significatives contre les lymphocytes T CD8+ qui se dirigent vers la peau et peuvent aider à améliorer l'efficacité de la greffe de mélanocytes. La suspension de cellules dermiques non cultivées (NDCS) est une nouvelle méthode pour augmenter l'efficacité de la suspension de cellules épidermiques non cultivées (NCES).