Un nuovo metodo chirurgico nel trattamento della vitiligine instabile

La vitiligine, il disturbo depigmentante più comune, è un disturbo pigmentario acquisito "idiopatico" causato dalla perdita di melanociti funzionali dall'epidermide. Il decorso della malattia è imprevedibile ma è spesso progressivo con fasi di depigmentazione stabilizzata. Di solito inizia durante l'infanzia o la prima età adulta. Circa un terzo alla metà dei pazienti sviluppa la malattia prima dei 20 anni. La presenza della vitiligine nelle aree esposte del corpo porta a imbarazzo sociale, tumulto psicologico e deturpazione estetica nelle persone colpite.

La sua prevalenza è dell'1%, variando dallo 0,1 a > 8,8% in diversi paesi del globo. Entrambi i sessi sono ugualmente colpiti anche se il maggior numero di segnalazioni tra le donne è probabilmente dovuto alle maggiori conseguenze sociali per le donne e le ragazze affette da questa condizione.

Opzioni terapeutiche Sono disponibili numerose opzioni terapeutiche per la vitiligine, ma vi è ancora la necessità di un trattamento che sia prontamente efficace. Non esiste un trattamento curativo per questa condizione. La gestione della vitiligine è una vera sfida per un dermatologo.

Terapie mediche:

I corticosteroidi (topici, intralesionali e sistemici), il mini polso orale, PUVA (topico e sistemico), NBUVB, calcipotriolo e tacrolimus sono i più utilizzati. Alcune delle modalità mediche meno comunemente usate includono fenilalanina, chellina, minoxidil topico, levamisolo e melagenina. Recentemente la minociclina orale si è dimostrata efficace nel trattamento della vitiligine.

La maggior parte di queste terapie mira a ripristinare la funzione dei melanociti mediante la loro azione antinfiammatoria o immunomodulatoria e prevenendo l'autodistruzione dei melanociti in modo da ripristinare il normale aspetto e la normale funzione della pelle.

Terapie chirurgiche:

Tutti i pazienti con vitiligine dovrebbero essere inizialmente trattati con metodi medici. I metodi chirurgici sono soluzioni importanti per la vitiligine stabile refrattaria al trattamento medico. Alti tassi di ripigmentazione si ottengono con tutte le procedure finora descritte nella maggior parte delle sedi anatomiche, ma sono di scarso aiuto per le aree acrali e le prominenze ossee. La vitiligine unilaterale è la forma clinica con la migliore risposta ai metodi di innesto e trapianto e anche una buona percentuale di pazienti con malattia bilaterale stabile risponde adeguatamente. Tuttavia, un'appropriata selezione dei pazienti è importante per ottenere i massimi risultati. Tuttavia nessuna delle modalità chirurgiche sviluppate finora è uniformemente efficace in tutti i pazienti e in tutti i siti del corpo e sono necessarie continue ricerche e innovazioni per migliori opzioni terapeutiche chirurgiche per la vitiligine.

Obiettivi delle varie procedure chirurgiche:

A) Tatuaggio mimetico: introduzione di pigmenti artificiali nelle lesioni per mimetizzazione permanente.

B) Escissione: rimozione delle aree depigmentate, ad es. escissione con chiusura primaria e copertura con sottile innesto di Thiersch.

C) Trapianto di melanociti: metodi comunemente usati di trapianto autologo di melanociti sono

Innesti di tessuto:

1. Innesti a spessore parziale sottili e ultrasottili (STSG)
2. Innesti epidermici blister di aspirazione (SBEG)
3. Mini punch innesti (MPG)

4. Innesti follicolari piliferi (HFG)

   Innesti cellulari:

5. Sospensione di cellule epidermiche non coltivate (NCES)
6. Melanociti "puri" in coltura (CM)
7. Innesti epiteliali coltivati ​​(CE)
8. Sospensione cellulare della guaina esterna del follicolo pilifero estratto in coltura autologa chiamata anche sospensione cellulare follicolare (FCS) D) Ferimento terapeutico della lesione per stimolare i melanociti dalla periferia e i follicoli piliferi neri a proliferare, migrare e ripigmentare la lesione, ad es. dermoabrasione terapeutica, ablazione laser, criochirurgia (irrorazione di azoto liquido), puntura e applicazione locale di fenolo o acido tricloroacetico.

Ogni metodo ha i suoi vantaggi e svantaggi. Non essendo disponibili dati specifici da studi prospettici in questo campo, non è facile consigliare quale approccio chirurgico alla vitiligine offra il miglior risultato.

La 'Vitiligo global issues consensus conference, 2011' convocata dalla Vitiligo European Task Force (VETF), ha concluso che la valutazione della stabilità 'globale' è imprecisa e inaffidabile, mentre la stabilità della singola lesione è più affidabile, specialmente se utilizzata nel contesto dell'intervento chirurgico.

Metodi e dimensioni delle lesioni:

A seconda delle dimensioni dell'area trattata, il metodo può variare. Metodi semplici come il mini punch grafting e l'innesto epidermico ad aspirazione sono utili per lesioni di piccole o medie dimensioni. Al contrario, per difetti estesi depigmentati, possono essere necessari trapianti cellulari.

Età:

A causa della natura invasiva delle procedure chirurgiche, non sono raccomandate nei bambini; tuttavia, gli adolescenti altamente motivati ​​possono essere trattati in sedazione o anestesia generale. Inoltre, non sorprende vedere pazienti di età superiore ai 50 anni che potrebbero essere interessati alla ripigmentazione chirurgica.

Aspetti psicologici:

Alcuni pazienti con trauma emotivo elevato a causa della depigmentazione possono chiedere consiglio per procedure invasive. Tuttavia, può essere necessaria una valutazione psicologica per accertare la reale necessità di un trattamento chirurgico.

Documentazione fotografica:

Le illustrazioni sono consigliate per aiutare a determinare la percentuale di miglioramento, la qualità della ripigmentazione e i possibili effetti collaterali.

Aspettative del paziente:

La ripigmentazione non è sempre paragonabile a una pelle normalmente pigmentata ei risultati finali variano notevolmente da paziente a paziente. Tuttavia, la maggior parte delle persone è soddisfatta dei risultati raggiunti; le piccole imperfezioni sono molto meno importanti della notevole ripigmentazione della pelle vitiliginosa, soprattutto nei pazienti di pelle etnica con carnagione scura; a volte la ripigmentazione chirurgica può sembrare anche migliore di quanto si osserva in molti pazienti dopo la terapia medica.

Metodo e sito donatore:

Una formazione adeguata con un metodo specifico è un prerequisito importante per la terapia chirurgica. Il sito donatore dovrebbe essere il più nascosto possibile e la regione glutea può essere adatta a questo scopo nella maggior parte dei pazienti.

Percentuali di successo di diverse opzioni chirurgiche:

Tra tutte le procedure, gli innesti epidermici con vesciche aspiranti e gli innesti a spessore parziale sottili e ultrasottili sembrano essere le procedure più efficaci, con percentuali di successo complessive dell'80,3% (CI 76,4-84,2%) e 77,9% (CI 72,2-83,6%) rispettivamente. Ma un recente studio randomizzato che confronta direttamente NCES e SBEG ha mostrato che NCES è significativamente migliore di SBEG. Tra gli innesti cellulari, tutte le tecniche sembrano essere ugualmente efficaci con percentuali di successo del 61,1% (CI 56,1-66,1%), 63,6% (CI 57,2-70%) e 63,6% (CI 55,8-70,6%) rispettivamente per la sospensione di cellule epidermiche non coltivate, i melanociti in coltura e l'epidermide in coltura. La ripigmentazione media con la sospensione cellulare della guaina della radice esterna estratta non in coltura è di circa il 65,7%.

SOSPENSIONE DI CELLULE EPIDERMALI NON COLTURATE La tecnica della sospensione epidermica non coltivata è stata sperimentata da Gauthier et al. La sospensione è stata preparata incubando la pelle del donatore ottenuta dal cuoio capelluto in tripsina 0,25% per 18 ore. La sospensione è stata iniettata in vesciche sollevate dalla crioterapia. Otto dei 12 pazienti trattati presentavano > 70% di ripigmentazione nella sede della vitiligine. È stato proposto che la presenza di cheratinociti nella sospensione fornisca fattori di crescita essenziali per la crescita dei melanociti. Hanno affermato che questa tecnica potrebbe emergere come alternativa semplice ed efficace alla costosa tecnica di trapianto di melanociti in coltura.

SOSPENSIONE DI CELLULE DERMALI NON COLTURATE

Le cellule mesenchimali dermiche sono state originariamente isolate dal derma di topi giovani e adulti da Toma et al., Successivamente, lo stesso gruppo ha identificato una tale popolazione cellulare nella pelle umana. Georg Bartsch ha identificato e caratterizzato per la prima volta le cellule mesenchimali dermiche (DMC). I DMC avevano un potenziale di differenziazione multi-lignaggio in adipociti, osteociti e condrociti. Il profilo antigenico di superficie delle DMC era positivo per CD90 ma differiva per quanto riguarda la negatività per CD34.

Zhou et al. hanno studiato i fattori che determinano l'efficienza del trapianto autologo di melanociti di pazienti affetti da vitiligine concentrandosi sui linfociti T CD8+ localizzati nella pelle perilesionale e hanno studiato i potenziali effetti delle cellule mesenchimali dermiche (DMC) sulle attività delle cellule T CD8+ in vitro. I pazienti con un numero elevato di cellule T CD8+ perilesionali erano associati a uno scarso tasso di ripigmentazione e un numero significativamente inferiore di cellule T CD8+ si infiltrava nei pazienti con risposte di ripigmentazione eccellenti o buone. Inoltre, la proliferazione delle cellule T CD8+ di homing della pelle è stata significativamente inibita durante la co-coltura con DMC a un rapporto 1: 1 poiché la percentuale di cellule T CD8+ proliferative è scesa dal 94,72% al 39,50% (p, 0,05) dopo la co-coltura di DMC. Nel sistema di co-coltura, i DMC hanno inibito in modo significativo la proliferazione di T CD8 + di homing della pelle e hanno indotto l'apoptosi di quelle cellule. Questi dati confermano che i DMC inducono significative capacità immunosoppressive contro i linfociti T CD8+ di origine cutanea e possono aiutare a migliorare l'efficacia del trapianto di melanociti. La sospensione cellulare dermica non coltivata (NDCS) è un nuovo metodo per aumentare l'efficacia della sospensione cellulare epidermica non coltivata (NCES).