Nová chirurgická metoda v léčbě nestabilního vitiliga

Vitiligo, nejběžnější depigmentační porucha, je „idiopatická“, získaná pigmentová porucha způsobená ztrátou funkčních melanocytů z epidermis. Průběh onemocnění je nepředvídatelný, ale často progresivní s fázemi stabilizované depigmentace. Obvykle začíná v dětství nebo mladé dospělosti. Přibližně u třetiny až poloviny pacientů se onemocnění rozvine před 20. rokem věku. Přítomnost vitiliga na exponovaných částech těla vede u postižených k sociálním rozpakům, psychickému neklidu a kosmetickému znetvoření.

Jeho prevalence je 1 %, v rozmezí od 0,1 do > 8,8 % v různých zemích světa. Obě pohlaví jsou postižena stejně, i když větší počet hlášení mezi ženami je pravděpodobně způsoben většími sociálními důsledky pro ženy a dívky postižené tímto stavem.

Možnosti léčby Pro vitiligo je k dispozici řada terapeutických možností, stále však existuje potřeba léčby, která bude rychle účinná. Pro tento stav neexistuje žádná kurativní léčba. Léčba vitiliga je pro dermatologa skutečnou výzvou.

Lékařské terapie:

Nejčastěji se používají kortikosteroidy (topické, intralezionální a systémové), orální minipuls, PUVA (topické a systémové), NBUVB, kalcipotriol a takrolimus. Některé z méně běžně používaných léčebných metod zahrnují fenylalanin, khellin, topický minoxidil, levamisol a melagenina. Nedávno se ukázalo, že perorální minocyklin je účinný při léčbě vitiliga.

Většina těchto terapií je zaměřena na obnovení funkce melanocytů jejich protizánětlivým nebo imunomodulačním působením a zabráněním autodestrukce melanocytů, takže je obnoven normální vzhled a funkce kůže.

Chirurgické terapie:

Všichni pacienti s vitiligem by měli být zpočátku léčeni lékařskými metodami. Chirurgické metody jsou důležitým řešením pro stabilní vitiligo refrakterní na léčbu. Vysoké míry repigmentace se dosahují u všech dosud popsaných postupů ve většině anatomických lokalizací, ale pro akrální oblasti a kostní výčnělky jsou málo užitečné. Jednostranné vitiligo je klinickou formou s nejlepší odpovědí na transplantační a transplantační metody a značná část pacientů se stabilním bilaterálním onemocněním také adekvátně reaguje. Pro dosažení maximálních výsledků je však důležitý vhodný výběr pacientů. Žádná z dosud vyvinutých chirurgických modalit však není jednotně účinná u všech pacientů a míst těla a je zapotřebí neustálý výzkum a inovace pro lepší možnosti chirurgické léčby vitiliga.

Cíle různých chirurgických zákroků:

A) Maskovací tetování: Zavedení umělých pigmentů do lézí za účelem trvalého maskování.

B) Excize: Odstranění depigmentovaných oblastí, např. excize s primárním uzávěrem a krytím tenkým Thierschovým štěpem.

C) Transplantace melanocytů: běžně používané metody autologní transplantace melanocytů jsou

Tkáňové štěpy:

1. Tenké a ultratenké štěpy s dělenou tloušťkou (STSG)
2. Sací puchýřové epidermální štěpy (SBEG)
3. Mini punčové štěpy (MPG)

4. Štěpy vlasových folikulů (HFG)

   Buněčné štěpy:

5. Suspenze nekultivovaných epidermálních buněk (NCES)
6. Kultivované "čisté" melanocyty (CM)
7. Kultivované epiteliální štěpy (CE)
8. Autologní nekultivovaná suspenze buněk vnějšího kořenového pouzdra vlasového folikulu také nazývaná suspenze folikulárních buněk (FCS) D) Terapeutické poranění léze ke stimulaci melanocytů z periferie a černých vlasových folikulů k proliferaci, migraci a opětovnému pigmentování léze, např. terapeutická dermabraze, laserová ablace, kryochirurgie (nástřik tekutým dusíkem), jehlování a lokální aplikace fenolu nebo kyseliny trichloroctové.

Každá metoda má své výhody a nevýhody. Protože nejsou k dispozici žádné konkrétní údaje z prospektivních studií v této oblasti, není snadné doporučit, který chirurgický přístup k vitiligu nabízí nejlepší výsledek.

Konference „Vitiligo global issues consensus conference, 2011“, kterou svolala Vitiligo European Task Force (VETF), dospěla k závěru, že posouzení „celkové“ stability je nepřesné a nespolehlivé, zatímco stabilita jednotlivých lézí je spolehlivější, zejména pokud se používá v kontextu chirurgického zákroku.

Metody a velikost lézí:

V závislosti na velikosti ošetřované oblasti se metoda může lišit. Pro malé nebo středně velké léze jsou užitečné jednoduché metody, jako je mini punch roubting a sací epidermální štěp. Naopak u rozsáhlých depigmentovaných defektů mohou být nutné buněčné transplantace.

Stáří:

Vzhledem k invazivní povaze chirurgických zákroků se nedoporučují u dětí; nicméně vysoce motivovaní adolescenti mohou být léčeni v sedaci nebo v celkové anestezii. Také není překvapivé, když vidíme pacienty starší 50 let, kteří mohou mít zájem o chirurgickou repigmentaci.

Psychologické aspekty:

Někteří pacienti s vysokým emočním traumatem v důsledku depigmentace mohou požádat o radu ohledně invazivních postupů. Pro zjištění skutečné potřeby chirurgické léčby však může být zapotřebí psychologické vyšetření.

Fotografický záznam:

Doporučují se ilustrace, které pomohou určit procento zlepšení, kvalitu repigmentace a možné vedlejší účinky.

Očekávání pacienta:

Repigmentace není vždy srovnatelná s normálně pigmentovanou kůží a konečné výsledky se u jednotlivých pacientů značně liší. Většina jednotlivců je však s dosaženými výsledky spokojena; drobné nedokonalosti jsou mnohem méně důležité než nápadná repigmentace vitiliginózní kůže, zejména u etnických kožních pacientů s tmavou pletí; někdy může chirurgická repigmentace vypadat ještě lépe než to, co je pozorováno u mnoha pacientů po lékařské terapii.

Metoda a web dárce:

Vhodný nácvik konkrétní metody je důležitým předpokladem chirurgické terapie. Místo dárce by mělo být co nejskrytější a gluteální oblast může být pro tento účel u většiny pacientů vhodná.

Úspěšnost různých chirurgických možností:

Mezi všemi postupy se jako nejúčinnější zdají být odsávací puchýřové epidermální štěpy a tenké a ultratenké štěpy s rozdělenou tloušťkou s celkovou úspěšností 80,3 % (CI 76,4–84,2 %) a 77,9 % (CI 72,2-83,6 %) respektive. Nedávná randomizovaná studie přímo porovnávající NCE a SBEG však ukázala, že NCE je výrazně lepší než SBEG. U buněčných štěpů se všechny techniky zdají být stejně účinné s mírou úspěšnosti 61,1 % (CI 56,1–66,1 %), 63,6 % (CI 57,2-70 %) a 63,6 % (CI 55,8-70,6 %) pro nekultivovanou suspenzi epidermálních buněk, kultivované melanocyty a kultivovanou epidermis, v daném pořadí. Průměrná repigmentace s nekultivovanou extrahovanou suspenzí buněk vnějšího kořenového pouzdra je asi 65,7 %).

SUSPENZE NEKULTURNÍCH EPIDERMÁLNÍCH BUNĚK Technika nekultivované epidermální suspenze byla průkopníkem Gauthier et al. Suspenze byla připravena inkubací dárcovské kůže získané z pokožky hlavy v trypsinu 0,25% po dobu 18 hodin. Suspenze byla injikována do blistrů vytvořených kryoterapií. Osm z 12 léčených pacientů mělo > 70% repigmentaci v místě vitiliga. Bylo navrženo, že přítomnost keratinocytů v suspenzi dodává základní růstové faktory pro růst melanocytů. Uvedli, že tato technika by se mohla ukázat jako jednoduchá a účinná alternativa k nákladné technice transplantace kultivovaných melanocytů.

NEKULTURNÍ SUSPENZE DERMÁLNÍCH BUNĚK

Dermální mezenchymální buňky byly původně izolovány z dermis juvenilních a dospělých myší Toma et al., poté stejná skupina identifikovala takovou buněčnou populaci v lidské kůži. Georg Bartsch nejprve identifikoval a charakterizoval dermální mezenchymální buňky (DMC). DMC měly multi-line diferenciační potenciál na adipocyty, osteocyty a chondrocyty. Povrchový antigenní profil DMC byl pozitivní pro CD90, ale liší se s ohledem na negativitu pro CD34.

Zhou et al zkoumali faktory určující účinnost autologní transplantace melanocytů u pacientů s vitiligem se zaměřením na perilezionální kožní homing CD8+ T lymfocyty a studovali potenciální účinky dermálních mezenchymálních buněk (DMC) na aktivity CD8+ T buněk in vitro. Pacienti s vysokým počtem perilezionálních CD8+ T buněk byli spojeni se špatnou repigmentační rychlostí a významně menší počet CD8+ T buněk infiltroval u pacientů s vynikajícími nebo dobrými repigmentačními odpověďmi. Také proliferace CD8+ T buněk s homingem do kůže byla významně inhibována při společné kultivaci s DMC v poměru 1:1, protože procento proliferativních CD8+ T buněk kleslo z 94,72 % na 39,50 % (p,0,05) po kokultivaci DMC. V systému společné kultury DMC významně inhibovaly proliferaci CD8+ T s homingem kůže a indukovaly apoptózu těchto buněk. Tato data potvrzují, že DMC indukují významné imunosupresivní schopnosti proti CD8+ T lymfocytům s naváděním do kůže a mohou pomoci zlepšit účinnost transplantace melanocytů. Suspenze nekultivovaných dermálních buněk (NDCS) je nová metoda ke zvýšení účinnosti suspenze nekultivovaných epidermálních buněk (NCES).