Új sebészeti módszer az instabil vitiligo kezelésére

A vitiligo, a leggyakoribb depigmentációs rendellenesség egy „idiopátiás”, szerzett pigmentzavar, amelyet a funkcionális melanociták epidermiszből való elvesztése okoz. A betegség lefolyása megjósolhatatlan, de gyakran progresszív, stabilizált depigmentáció fázisaival. Általában gyermekkorban vagy fiatal felnőttkorban kezdődik. A betegek hozzávetőleg egyharmada-fele a betegség 20 éves kora előtt alakul ki. A vitiligo jelenléte a test fedetlen területein szociális zavarhoz, pszichológiai zűrzavarhoz és kozmetikai torzulásokhoz vezet az érintetteknél.

Elterjedtsége 1%, a világ különböző országaiban 0,1 és > 8,8% között mozog. Mindkét nemet egyformán érinti, bár a nők körében tapasztalható nagyobb számú bejelentés valószínűleg annak tudható be, hogy az érintett nők és lányok nagyobb társadalmi következményekkel járnak.

Kezelési lehetőségek A vitiligo kezelésére számos terápiás lehetőség áll rendelkezésre, de továbbra is szükség van olyan kezelésre, amely azonnal hatékony. Erre az állapotra nincs gyógyító kezelés. A vitiligo kezelése igazi kihívás a bőrgyógyász számára.

Orvosi terápiák:

A legszélesebb körben a kortikoszteroidokat (topikus, intraléziós és szisztémás), az orális minipulzust, a PUVA-t (topikus és szisztémás), az NBUVB-t, a kalcipotriolt és a takrolimuszt használják legszélesebb körben. A kevésbé gyakran használt orvosi módszerek közé tartozik a fenilalanin, a khellin, a helyi minoxidil, a levamizol és a melagenina. A közelmúltban az orális minociklin hatásosnak bizonyult a vitiligo kezelésében.

A legtöbb ilyen terápia célja a melanociták működésének helyreállítása gyulladáscsökkentő vagy immunmoduláló hatásuk révén, valamint megakadályozza a melanociták önpusztulását, hogy a bőr normális megjelenése és működése visszaálljon.

Sebészeti terápiák:

Minden vitiligóban szenvedő beteget kezdetben orvosi módszerekkel kell kezelni. A sebészeti módszerek fontos megoldást jelentenek az orvosi kezelésre ellenálló stabil vitiligo számára. A legtöbb anatómiai helyen eddig leírt összes eljárással magas repigmentációs arány érhető el, de az akrális területeken és a csontos kiemelkedéseknél nem sokat segítenek. Az unilaterális vitiligo az a klinikai forma, amely a legjobban reagál az átültetési és transzplantációs módszerekre, és a stabil kétoldali betegségben szenvedő betegek jó része is megfelelően reagál. Mindazonáltal a megfelelő betegválasztás fontos a maximális eredmény eléréséhez. Az eddig kidolgozott sebészeti módok egyike sem hatékony minden betegnél és testhelyen egységesen, ezért folyamatos kutatásokra és innovációkra van szükség a vitiligo jobb műtéti terápiás lehetőségeinek érdekében.

A különböző sebészeti eljárások céljai:

A) Terepszín tetoválás: Mesterséges pigmentek bejuttatása az elváltozásokba az állandó álcázás érdekében.

B) Kimetszés: A depigmentált területek eltávolítása, pl. kimetszés primer zárással és vékony Thiersch grafttal való borítás.

C) Melanocyta transzplantáció: a melanociták autológ transzplantációjának általánosan használt módszerei

Szöveti graftok:

1. Vékony és ultravékony osztott vastagságú graftok (STSG)
2. Szívó hólyagos epidermális graftok (SBEG)
3. Mini lyukasztó oltványok (MPG)

4. Hajtüsző graftok (HFG)

   Sejtes graftok:

5. Nem tenyésztett epidermális sejtszuszpenzió (NCES)
6. Tenyésztett "tiszta" melanociták (CM)
7. Tenyésztett epiteliális graftok (CE)
8. Autológ, nem tenyésztett extrahált szőrtüsző külső gyökérhüvely sejtszuszpenzió, más néven follikuláris sejtszuszpenzió (FCS) D) A lézió terápiás sebzése a perifériáról érkező melanociták és a fekete szőrtüszők stimulálására a lézió proliferációjára, migrációjára és újra pigmentálására, pl. terápiás dermabrázió, lézeres abláció, kriosebészet (folyékony nitrogén permetezés), tűszúrás és fenol vagy triklór-ecetsav helyi alkalmazása.

Minden módszernek megvannak a maga előnyei és hátrányai. Mivel a prospektív tanulmányokból nem állnak rendelkezésre konkrét adatok ezen a területen, nem könnyű megmondani, hogy a vitiligo melyik sebészeti megközelítése kínálja a legjobb eredményt.

A Vitiligo European Task Force (VETF) által összehívott 2011-es „Vitiligo Global Problems Consensus Conference” arra a következtetésre jutott, hogy az „általános” stabilitás értékelése pontatlan és megbízhatatlan, míg az egyéni elváltozások stabilitása megbízhatóbb, különösen, ha sebészeti beavatkozással összefüggésben használják.

A léziók módszerei és mérete:

A kezelt terület méretétől függően a módszer eltérő lehet. Az olyan egyszerű módszerek, mint a mini lyukasztó oltás és a szívó epidermális oltás, hasznosak kis és közepes méretű elváltozások esetén. Éppen ellenkezőleg, kiterjedt depigmentált hibák esetén sejttranszplantációra lehet szükség.

Kor:

A sebészeti eljárások invazív jellege miatt nem ajánlottak gyermekek számára; mindazonáltal az erősen motivált serdülők szedációban vagy általános érzéstelenítésben is kezelhetők. Az sem meglepő, hogy 50 év feletti betegeket látunk, akik érdeklődhetnek a sebészeti repigmentáció iránt.

Pszichológiai vonatkozások:

Néhány depigmentáció miatt erős érzelmi traumát szenvedő beteg tanácsot kérhet invazív eljárásokhoz. Mindazonáltal pszichológiai értékelésre lehet szükség a műtéti kezelés valódi szükségességének megállapításához.

Fényképfelvétel:

Illusztrációk ajánlottak a javulás százalékos arányának, a repigmentáció minőségének és a lehetséges mellékhatások meghatározásához.

A páciens elvárásai:

A repigmentáció nem mindig hasonlítható össze a normál pigmentált bőrrel, és a végeredmény betegenként jelentősen eltér. A legtöbb ember azonban elégedett az elért eredményekkel; a kisebb tökéletlenségek sokkal kevésbé fontosak, mint a vitiliginus bőr észrevehető újrapigmentációja, főleg a sötét bőrű etnikai bőrbetegeknél; néha a sebészeti repigmentáció még jobban is néz ki, mint amit sok betegnél megfigyeltek az orvosi kezelés után.

Módszer és donor helye:

A sebészi terápia fontos előfeltétele az adott módszerrel végzett megfelelő képzés. A donor helyének a lehető legrejtettebbnek kell lennie, és a legtöbb betegnél a gluteális régió alkalmas lehet erre a célra.

A különböző műtéti lehetőségek sikerességi aránya:

Az összes eljárás közül a szívóhólyagos epidermális graftok, valamint a vékony és ultravékony, osztott vastagságú graftok tűnnek a leghatékonyabb eljárásoknak, összességében 80,3%-os sikeraránnyal (CI 76,4-84,2%). és 77,9% (CI 72,2-83,6%) illetőleg. Egy nemrégiben végzett randomizált tanulmány azonban, amely közvetlenül hasonlította össze az NCES-t és az SBEG-et, azt mutatta, hogy az NCES lényegesen jobb, mint az SBEG. A sejtes graftok között minden technika egyformán hatékonynak tűnik, 61,1%-os sikeraránnyal (CI 56,1-66,1%), 63,6% (CI 57,2-70%) és 63,6% (CI 55,8-70,6%) nem tenyésztett epidermális sejtszuszpenzióhoz, tenyésztett melanocitákhoz és tenyésztett epidermiszhez. Az átlagos repigmentáció a nem tenyésztett extrahált külső gyökérhüvely sejtszuszpenzióval körülbelül 65,7%.

NEM KULTÚRÁLT EPIDERMÁLIS SEJTSZUSPENZIÓ A nem tenyésztett epidermális szuszpenzió technikáját Gauthier et al. A szuszpenziót úgy állítottuk elő, hogy a fejbőrből nyert donor bőrt 0,25%-os tripszinben 18 órán át inkubáltuk. A szuszpenziót krioterápiával felemelt hólyagokba fecskendezték. A 12 kezelt beteg közül nyolcnál több mint 70% volt a repigmentáció a vitiligo helyén. Azt javasolták, hogy a keratinociták jelenléte a szuszpenzióban nélkülözhetetlen növekedési faktorokat biztosít a melanociták növekedéséhez. Kijelentették, hogy ez a technika egyszerű és hatékony alternatívája lehet a költséges tenyésztett melanocita transzplantációs technika.

NEM tenyésztett bőrsejt-szuszpenzió

A dermális mesenchymális sejteket eredetileg fiatal és felnőtt egerek dermiséből izolálták Toma és munkatársai, majd ugyanez a csoport azonosított egy ilyen sejtpopulációt az emberi bőrben. Georg Bartsch először azonosította és jellemezte a dermális mesenchymális sejteket (DMC). A DMC-k több vonalú differenciálódási potenciállal rendelkeztek zsírsejtekké, oszteocitákká és porcsejtekké. A DMC-k felületi antigénprofilja pozitív volt CD90-re, de különbözik a CD34 negativitása tekintetében.

Zhou és munkatársai vitiligo betegek autológ melanocita-transzplantációjának hatékonyságát meghatározó tényezőket vizsgálták a perilesionális bőrre irányító CD8+ T limfocitákra fókuszálva, valamint a dermális mesenchymalis sejtek (DMC) lehetséges hatásait a CD8+ T-sejtek aktivitására in vitro. A nagyszámú perilesionális CD8+ T-sejttel rendelkező betegeknél rossz a repigmentációs ráta, és szignifikánsan kevesebb CD8+ T-sejt infiltrálódott a kiváló vagy jó re-pigmentációs válaszokkal rendelkező betegeknél. Ezenkívül a bőrre irányító CD8+ T-sejtek proliferációja szignifikánsan gátolt volt, ha DMC-kkel 1:1 arányban tenyésztettük együtt, mivel a proliferatív CD8+ T-sejtek százalékos aránya 94,72%-ról 39,50%-ra csökkent (p,0,05) a DMC-k együtttenyésztése után. A ko-kultúrás rendszerben a DMC-k szignifikánsan gátolták a bőrre irányító CD8+ T proliferációt, és indukálták ezen sejtek apoptózisát. Ezek az adatok megerősítik, hogy a DMC-k jelentős immunszuppresszív képességeket indukálnak a bőrre irányító CD8+ T limfociták ellen, és hozzájárulhatnak a melanocita-transzplantáció hatékonyságának javításához. A nem tenyésztett bőrsejt-szuszpenzió (NDCS) egy új módszer a nem tenyésztett epidermális sejtszuszpenzió (NCES) hatékonyságának növelésére.