Een nieuwe chirurgische methode bij de behandeling van instabiele vitiligo

Vitiligo, de meest voorkomende depigmenterende aandoening, is een 'idiopathische', verworven pigmentstoornis die wordt veroorzaakt door het verlies van functionele melanocyten uit de opperhuid. Het verloop van de ziekte is onvoorspelbaar maar vaak progressief met fasen van gestabiliseerde depigmentatie. Het begint meestal tijdens de kindertijd of jonge volwassenheid. Ongeveer een derde tot de helft van de patiënten ontwikkelt de ziekte vóór de leeftijd van 20 jaar. De aanwezigheid van vitiligo op blootgestelde delen van het lichaam leidt tot sociale verlegenheid, psychologische onrust en cosmetische misvorming bij de getroffenen.

De prevalentie is 1%, variërend van 0,1 tot > 8,8% in verschillende landen van de wereld. Beide geslachten worden in gelijke mate getroffen, hoewel het grotere aantal meldingen onder vrouwen waarschijnlijk te wijten is aan de grotere sociale gevolgen voor vrouwen en meisjes die door deze aandoening worden getroffen.

Behandelingsopties Er zijn een aantal therapeutische opties voor vitiligo beschikbaar, maar er is nog steeds behoefte aan een behandeling die snel effectief is. Er is geen curatieve behandeling voor deze aandoening. Het beheer van vitiligo is een echte uitdaging voor een dermatoloog.

Medische therapieën:

Corticosteroïden (topisch, intralesioneel en systemisch), orale minipuls, PUVA (topisch en systemisch), NBUVB, calcipotriol en tacrolimus worden het meest gebruikt. Enkele van de minder vaak gebruikte medische modaliteiten zijn fenylalanine, khellin, actueel minoxidil, levamisole en melagenina. Onlangs is aangetoond dat orale minocycline effectief is bij de behandeling van vitiligo.

De meeste van deze therapieën hebben tot doel de melanocytenfunctie te herstellen door hun ontstekingsremmende of immunomodulerende werking en door de autovernietiging van melanocyten te voorkomen, zodat het normale uiterlijk en de normale functie van de huid wordt hersteld.

Chirurgische therapieën:

Alle patiënten met vitiligo moeten in eerste instantie met medische methoden worden behandeld. Chirurgische methoden zijn belangrijke oplossingen voor stabiele vitiligo die ongevoelig is voor medische behandeling. Hoge repigmentatiepercentages worden verkregen met alle procedures die tot nu toe zijn beschreven op de meeste anatomische locaties, maar ze zijn van weinig nut voor acrale gebieden en benige uitsteeksels. Unilaterale vitiligo is de klinische vorm met de beste respons op transplantatie- en transplantatiemethoden, en een groot deel van de patiënten met een stabiele bilaterale ziekte reageert ook adequaat. Desalniettemin is de juiste patiëntenselectie belangrijk om maximale resultaten te bereiken. Geen van de tot nu toe ontwikkelde chirurgische modaliteiten is echter op dezelfde manier effectief bij alle patiënten en lichaamslocaties en er is behoefte aan constant onderzoek en innovaties voor betere chirurgische therapeutische opties voor vitiligo.

Doelstellingen van verschillende chirurgische ingrepen:

A) Camouflagetatoeëren: introductie van kunstmatige pigmenten in de laesies voor permanente camouflage.

B) Excisie: verwijdering van de gedepigmenteerde gebieden, b.v. excisie met primaire sluiting en bedekking met dun Thiersch-transplantaat.

C) Melanocytentransplantatie: veelgebruikte methoden voor autologe transplantatie van melanocyten zijn

Weefseltransplantaten:

1. Dunne en ultradunne grafts met gesplitste dikte (STSG)
2. Zuigblaar epidermale transplantaten (SBEG)
3. Mini-ponstransplantaten (MPG)

4. Haarfolliculaire transplantaten (HFG)

   Cellulaire transplantaten:

5. Niet-gekweekte epidermale celsuspensie (NCES)
6. Gekweekte "pure" melanocyten (CM)
7. Gekweekte epitheeltransplantaten (CE)
8. Autologe niet-gecultiveerde geëxtraheerde celsuspensie van de buitenste wortelschede van het haarzakje, ook wel folliculaire celsuspensie (FCS) genoemd. therapeutische dermabrasie, laserablatie, cryochirurgie (verstuiven met vloeibare stikstof), naaldbehandeling en lokale toepassing van fenol of trichloorazijnzuur.

Elke methode heeft zijn eigen voor- en nadelen. Aangezien er geen specifieke gegevens beschikbaar zijn uit de prospectieve studies op dit gebied, is het niet eenvoudig om aan te bevelen welke chirurgische benadering van vitiligo het beste resultaat biedt.

'Vitiligo global issues consensus conference, 2011' bijeengeroepen door de Vitiligo European Task Force (VETF), concludeerde dat de beoordeling van de 'algemene' stabiliteit onnauwkeurig en onbetrouwbaar is, terwijl de stabiliteit van individuele laesies betrouwbaarder is, vooral wanneer gebruikt in de context van chirurgische ingrepen.

Methoden en grootte van laesies:

Afhankelijk van de grootte van het behandelde gebied kan de methode variëren. Eenvoudige methoden zoals mini-ponstransplantatie en epidermale transplantatie met zuigkracht zijn nuttig voor kleine of middelgrote laesies. Integendeel, voor uitgebreide gedepigmenteerde defecten kunnen cellulaire transplantaties nodig zijn.

Leeftijd:

Vanwege de invasieve aard van chirurgische procedures, worden ze niet aanbevolen bij kinderen; niettemin kunnen zeer gemotiveerde adolescenten worden behandeld onder sedatie of algehele anesthesie. Het is ook niet verrassend om patiënten ouder dan 50 jaar te zien die mogelijk geïnteresseerd zijn in chirurgische repigmentatie.

psychologische aspecten:

Sommige patiënten met een hoog emotioneel trauma als gevolg van depigmentatie kunnen advies inwinnen voor invasieve procedures. Er kan echter een psychologische evaluatie nodig zijn om de werkelijke behoefte aan chirurgische behandeling vast te stellen.

Fotografisch verslag:

Illustraties worden aanbevolen om te helpen bij het bepalen van het verbeteringspercentage, de kwaliteit van herpigmentatie en mogelijke bijwerkingen.

Verwachtingen van de patiënt:

Repigmentatie is niet altijd vergelijkbaar met een normaal gepigmenteerde huid en de uiteindelijke resultaten verschillen aanzienlijk van patiënt tot patiënt. De meeste mensen zijn echter tevreden met de bereikte resultaten; kleine imperfecties zijn veel minder belangrijk dan de merkbare herpigmentatie van de vitiligine huid, vooral bij etnische huidpatiënten met een donkere huidskleur; soms kan chirurgische repigmentatie er zelfs beter uitzien dan wat bij veel patiënten na medische therapie wordt waargenomen.

Methode en donorplaats:

Passende training met een specifieke methode is een belangrijke voorwaarde voor chirurgische therapie. De donorplaats moet zo verborgen mogelijk zijn en bij de meeste patiënten kan de gluteale regio hiervoor geschikt zijn.

Slagingspercentages van verschillende chirurgische opties:

Van alle procedures lijken epidermale transplantaten met zuigblaasjes en dunne en ultradunne split-thickness-transplantaten de meest effectieve procedures te zijn, met algemene slagingspercentages van 80,3% (CI 76,4-84,2%) en 77,9% (BI 72,2-83,6%) respectievelijk. Maar een recente gerandomiseerde studie die NCES en SBEG rechtstreeks vergeleek, toonde aan dat NCES significant beter is dan SBEG. Onder cellulaire transplantaten lijken alle technieken even effectief te zijn met slagingspercentages van 61,1% (BI 56,1-66,1%), 63,6% (BI 57,2-70%) en 63,6% (BI 55,8-70,6%) voor respectievelijk niet-gekweekte epidermale celsuspensie, gekweekte melanocyten en gekweekte epidermis. De gemiddelde herpigmentatie met niet-gecultiveerde geëxtraheerde celsuspensie van de buitenste wortelschede is ongeveer 65,7%.

NIET-GEKWEEKTE EPIDERMALE CELSUSPENSIE De techniek van niet-gekweekte epidermale suspensie werd gepionierd door Gauthier et al. De suspensie werd bereid door de van de hoofdhuid verkregen donorhuid gedurende 18 uur in 0,25% trypsine te incuberen. De suspensie werd geïnjecteerd in door cryotherapie opgegroeide blaren. Acht van de 12 behandelde patiënten hadden > 70% herpigmentatie op de vitiligoplaats. Er werd voorgesteld dat de aanwezigheid van keratinocyten in de suspensie essentiële groeifactoren levert voor de groei van melanocyten. Ze verklaarden dat deze techniek zou kunnen ontstaan ​​als een eenvoudig en effectief alternatief voor de kostbare transplantatietechniek van gekweekte melanocyten.

NIET-GEKWEEKTE DERMALE CELSUSPENSIE

Dermale mesenchymale cellen werden oorspronkelijk geïsoleerd uit de dermis van jonge en volwassen muizen door Toma et al. Later identificeerde dezelfde groep een dergelijke celpopulatie in de menselijke huid. Georg Bartsch identificeerde en karakteriseerde eerst dermale mesenchymale cellen (DMC's). DMC's hadden differentiatiepotentieel van meerdere lijnen in adipocyten, osteocyten en chondrocyten. Het oppervlakte-antigeenprofiel van DMC's was positief voor CD90 maar verschilt wat betreft negativiteit voor CD34.

Zhou et al onderzochten de factoren die de efficiëntie van autologe melanocytentransplantatie van vitiligopatiënten bepalen door zich te concentreren op perilesionale huid-homing CD8+ T-lymfocyten, en bestudeerden de mogelijke effecten van dermale mesenchymcellen (DMC's) op CD8+ T-celactiviteiten in vitro. De patiënten met een hoog aantal perilesionale CD8+ T-cellen werden in verband gebracht met een slechte repigmentatiesnelheid en een significant kleiner aantal CD8+ T-cellen infiltreerde bij patiënten met uitstekende of goede repigmentatieresponsen. Ook werd de proliferatie van CD8+ T-cellen op de huid significant geremd bij co-cultuur met DMC's in een verhouding van 1:1, aangezien het percentage proliferatieve CD8+ T-cellen daalde van 94,72% naar 39,50% (p <0,05) na co-cultuur van DMC's. In het co-kweeksysteem remden DMC's de skin homing CD8+ T-proliferatie aanzienlijk en induceerden ze apoptose van die cellen. Deze gegevens bevestigen dat DMC's significante immunosuppressieve eigenschappen induceren tegen CD8+ T-lymfocyten die naar de huid sturen en mogelijk de werkzaamheid van melanocytentransplantatie helpen verbeteren. Niet-gekweekte huidcelsuspensie (NDCS) is een nieuwe methode om de werkzaamheid van niet-gekweekte epidermale celsuspensie (NCES) te vergroten.