Investigación sobre la preeclampsia sobre la vitamina D, la inflamación y la depresión (PROVIDE)

Información de contexto

El estudio PROVIDE prueba la hipótesis de que los niveles bajos de vitamina D y el aumento de la actividad inflamatoria en mujeres embarazadas contribuyen a un mayor riesgo de preeclampsia y depresión posparto (DPP). La preeclampsia es un trastorno multisistémico del embarazo comúnmente caracterizado por hipertensión que ocurre después de las 20 semanas de gestación en una mujer con presión arterial previamente normal acompañada de proteinuria. Una vía que se cree que conduce a la preeclampsia es la inflamación subclínica crónica. Del mismo modo, la inflamación está elevada en mujeres con trastorno depresivo mayor (MDD) y PPD y, por lo tanto, puede ser una vía fisiológica común que conecta la depresión con la preeclampsia. Además, la deficiencia de vitamina D, que es común en el embarazo y el puerperio, se asocia con sintomatología depresiva, inflamación prenatal y resultados adversos del parto, en particular la preeclampsia. La investigación ha demostrado que la vitamina D actúa como un agente antiinflamatorio que regula la función placentaria para promover la tolerancia del feto. Trabajos previos demostraron que entre las mujeres con inflamación prenatal elevada, un nivel más alto de vitamina D prenatal se asoció con síntomas más bajos de depresión posparto. Esta investigación prueba la hipótesis de que la deficiencia de vitamina D coloca a las mujeres con niveles más altos de citocinas inflamatorias en mayor riesgo de preeclampsia y depresión posparto. Los hallazgos tendrán un impacto sustancial al proporcionar nueva información sobre los mecanismos inflamatorios implicados en el desarrollo de la preeclampsia y la PPD, y respaldarán futuras investigaciones, como la suplementación con vitamina D para reducir el riesgo de preeclampsia y depresión.

El estudio también busca una mejor comprensión de varias consecuencias biopsicosociales importantes del desarrollo de la preeclampsia. Durante el embarazo, entre el 8 y el 13 % de las mujeres son diagnosticadas con MDD, lo que puede provocar depresión posparto (DPP) y resultados adversos en el parto, específicamente bajo peso al nacer y preeclampsia. Aunque la depresión materna se asocia con consecuencias negativas para la madre, su bebé y la familia, las bajas tasas de diagnóstico y tratamiento de la depresión perinatal son comunes en los entornos médicos. El diagnóstico y tratamiento rápidos son esenciales porque los episodios son prolongados y los síntomas psicosociales (incluida la ansiedad) aumentan con la duración del trastorno. La detección es importante porque es el primer paso en el camino hacia el tratamiento. Este estudio prueba la aceptabilidad y los beneficios de un programa de detección, educación y derivación de salud mental en mujeres con y sin preeclampsia. Con la ayuda de un socio de la comunidad, Maternal Mental Health-NOW (anteriormente, el Grupo de trabajo de salud mental perinatal del condado de Los Ángeles), los hallazgos proporcionarán valiosos datos cualitativos y cuantitativos centrados en el paciente que se pueden usar en la planificación de servicios futuros. Este es un trabajo oportuno. En 2015, ACOG recomendó que los médicos evalúen a los pacientes al menos una vez durante el período perinatal para detectar síntomas de depresión y ansiedad. Los síntomas de estrés postraumático son particularmente comunes después de experimentar un resultado adverso en el embarazo, y aproximadamente el 9 % desarrolla un trastorno de estrés postraumático (TEPT). El aumento del riesgo de depresión mayor (40-50 %) comórbido con el TEPT puede provocar una disminución del vínculo materno con el bebé y otras repercusiones adversas a largo plazo en la salud física y mental de la madre, el niño y la familia. Por lo tanto, la detección debe ir acompañada de un seguimiento y tratamiento apropiados cuando esté indicado, y deben existir sistemas para garantizar el seguimiento para el diagnóstico y el tratamiento. Más recientemente (2016), el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (US Preventive Services Task Force, USPSTF) hizo recomendaciones para la detección de la depresión perinatal y agregó que faltan datos sobre la precisión de la detección y los beneficios y daños del tratamiento en mujeres embarazadas. Los autores destacan que se necesita investigación para evaluar las barreras para establecer sistemas de atención adecuados y cómo se pueden abordar estas barreras.

Se sabe muy poco desde la perspectiva del paciente con respecto a la aceptación y los beneficios de la evaluación de la salud mental. Hay incluso menos comprensión de la variación en las preferencias y la necesidad de estos servicios en mujeres que experimentan preeclampsia, para quienes las tasas de PPD son aún más altas. El período perinatal es un momento oportuno para la detección y la educación en salud mental debido a la frecuencia del contacto con los proveedores de atención médica; desafortunadamente, las tasas de diagnóstico y tratamiento de la depresión perinatal son bajas en los entornos médicos. Los nuevos padres a menudo están muy motivados para buscar ayuda para efectuar el cambio por el bien de su descendencia y la posible reducción de la disfunción familiar intergeneracional. Por lo tanto, el período perinatal brinda a los médicos una oportunidad única para considerar la evaluación psicosocial universal como parte de la atención materna y posnatal convencional. La identificación y el tratamiento tempranos de la morbilidad psicosocial son especialmente importantes en relación con el funcionamiento de la unidad familiar y la relación crítica entre padres e hijos con potencial para impactar positivamente en la salud de la próxima generación. Los ECA en atención primaria han respaldado la detección y derivación de rutina de la depresión. El trabajo de RCT no se ha llevado a cabo en el período perinatal o en el entorno de obstetricia y ginecología; sin embargo, los programas de detección, educación y derivación en entornos obstétricos han sido bien aceptados por los pacientes. En general, la atención de la salud mental podría ser más aceptable si se brinda como parte de la atención obstétrica de rutina. La detección y el tratamiento de la salud mental también podrían ser más beneficiosos en el subgrupo de mujeres que experimentan complicaciones adversas en el embarazo. Los resultados de este programa de detección de salud mental permitirán la identificación e intervención tempranas en un momento en que las mujeres corren el mayor riesgo de complicaciones de salud mental, después de una complicación adversa como la preeclampsia.

Objetivos y propósito

Hasta donde sabemos, ningún estudio ha investigado exhaustivamente el papel antiinflamatorio de la vitamina D en mujeres en edad reproductiva deprimidas y su asociación con resultados adversos del embarazo. Los hallazgos tendrán un impacto sustancial al proporcionar nueva información sobre los mecanismos inflamatorios implicados en el desarrollo de la preeclampsia y la PPD, y respaldarán futuras investigaciones de intervención, incluida la administración de suplementos de vitamina D, enfocadas en aliviar estos efectos. Además, probar la aceptabilidad y la eficacia de un nuevo programa de detección, educación y derivación de salud mental en el Centro Médico Cedars-Sinai (CSMC) proporcionará valiosos datos cualitativos y cuantitativos centrados en el paciente que se pueden usar en la planificación de servicios futuros.

Las hipótesis del estudio PROVIDE se probarán en una nueva cohorte (N = 200) reclutada en el tercer trimestre de las clases de educación y parto del CSMC, el Centro de diagnóstico prenatal (PDC) o en la Unidad de atención materno-fetal (MFCU, para aquellos diagnosticados con preeclampsia); y seguido hasta el parto y 2 puntos de tiempo (4 semanas y 3 meses) posparto. Una estrategia de muestreo dirigida durante un período de dos años dará como resultado 100 mujeres que experimentan preeclampsia y 100 mujeres que no.

Objetivo específico 1: Determinar en qué medida la deficiencia prenatal de vitamina D (definida clínicamente como 25(OH)D sérica < 20 ng/ml48) se asociará con aumentos en las citocinas inflamatorias prenatales (p. hs-CRP e interleucina-6), síntomas depresivos prenatales y preeclampsia.

Hipótesis: Las mujeres que experimentan niveles más bajos de vitamina D prenatal exhibirán una mayor probabilidad de experimentar depresión prenatal, preeclampsia y depresión posparto. Estos efectos serán mayores en aquellos con altos niveles de citocinas inflamatorias prenatales.

Objetivo Específico 2: Determinar en qué medida las mujeres que presentan preeclampsia tendrán aumentos de citocinas inflamatorias posparto, deficiencia de vitamina D y PPD.

Hipótesis: en comparación con aquellas que no experimentan preeclampsia, las mujeres con preeclampsia tendrán niveles posparto más altos de citocinas inflamatorias, niveles más bajos de vitamina D posparto y más síntomas de depresión posparto.

Objetivo específico 3: Determinar en qué medida un programa de salud mental que incluye detección, educación y derivación es aceptable para las mujeres embarazadas y efectivo para reducir los síntomas de depresión posparto, ansiedad y/o estrés después de la preeclampsia.

Hipótesis: Las mujeres en el grupo de preeclampsia + depresión calificarán el programa de salud mental como más aceptable y beneficioso, y darán seguimiento a las sugerencias de derivación más que en el grupo de solo deprimidas.