Preeklampsiatutkimus D-vitamiinista, tulehduksesta ja masennuksesta (PROVIDE)

Taustatieto

PROVIDE-tutkimuksessa testataan hypoteesia, että alhaiset D-vitamiinitasot ja lisääntynyt tulehdusaktiivisuus raskaana olevilla naisilla lisäävät preeklampsian ja synnytyksen jälkeisen masennuksen (PPD) riskiä. Preeklampsia on raskauden monijärjestelmäsairaus, jolle on yleisesti tunnusomaista kohonnut verenpaine, joka ilmenee 20 raskausviikon jälkeen naisella, jolla on aiemmin ollut normaali verenpaine, johon liittyy proteinuria. Yksi tapa, jonka uskotaan johtavan preeklampsiaan, on krooninen subkliininen tulehdus. Samoin tulehdus on kohonnut naisilla, joilla on vakava masennushäiriö (MDD) ja PPD, ja se voi siksi olla yleinen fysiologinen reitti, joka yhdistää masennuksen preeklampsiaan. Lisäksi D-vitamiinin puutos, joka on yleinen raskauden aikana ja synnytyksen jälkeisellä ajalla, liittyy masennusoireisiin, synnytystä edeltävään tulehdukseen ja haitallisiin synnytystuloksiin, erityisesti preeklampsiaan. Tutkimukset ovat osoittaneet, että D-vitamiini toimii tulehdusta ehkäisevänä aineena, joka säätelee istukan toimintaa ja edistää sikiön sietokykyä. Aikaisempi työ osoitti, että naisilla, joilla oli kohonnut prenataalinen tulehdus, korkeampi prenataalinen D-vitamiinistatus liittyi pienempiin PPD-oireisiin. Tämä tutkimus testaa hypoteesia, jonka mukaan D-vitamiinin puutos asettaa naisille, joilla on korkeampi tulehduksellisten sytokiinien taso, suurin riski saada preeklampsia ja PPD. Löydöksillä on merkittävä vaikutus tarjoamalla uutta tietoa preeklampsian ja PPD:n kehittymiseen liittyvistä tulehdusmekanismeista, ja ne tukevat tulevaa tutkimusta, kuten D-vitamiinilisää preeklampsian ja masennuksen riskin vähentämiseksi.

Tutkimus pyrkii myös ymmärtämään paremmin useita tärkeitä preeklampsian kehittymisen biopsykososiaalisia seurauksia. Raskauden aikana 8–13 prosentilla naisista diagnosoidaan MDD, joka voi johtaa synnytyksen jälkeiseen masennukseen (PPD) ja haitallisiin synnytystuloksiin, erityisesti alhaiseen syntymäpainoon ja preeklampsiaan. Vaikka äidin masennukseen liittyy kielteisiä seurauksia äidille, hänen lapselleen ja perheelle, perinataalisen masennuksen diagnoosi- ja hoitoaste on alhainen lääketieteellisissä ympäristöissä. Nopea diagnoosi ja hoito on välttämätöntä, koska jaksot ovat pitkiä ja psykososiaaliset oireet (mukaan lukien ahdistuneisuus) lisääntyvät häiriön keston myötä. Seulonta on tärkeä, koska se on ensimmäinen askel hoitoon. Tämä tutkimus testaa mielenterveysseulonnan, -koulutuksen ja läheteohjelman hyväksyttävyyttä ja etuja naisilla, joilla on preeklampsia ja ilman sitä. Yhteisökumppanin, Maternal Mental Health-NOW:n (entinen L.A. County Perinatal Mental Health Task Force -työryhmä) avustuksella havainnot tarjoavat arvokasta potilaskeskeistä laadullista ja määrällistä tietoa, jota voidaan käyttää tulevaisuuden palvelusuunnittelussa. Tämä on ajankohtaista työtä. Vuonna 2015 ACOG suositteli, että lääkärit seuloivat potilaat vähintään kerran perinataalijakson aikana masennuksen ja ahdistuneisuusoireiden varalta. Posttraumaattiset stressioireet ovat erityisen yleisiä haitallisen raskauden lopputuloksen jälkeen, ja noin 9 %:lle kehittyy posttraumaattinen stressihäiriö (PTSD). Suurentunut vakavan masennuksen riski (40-50 %) yhdessä PTSD:n kanssa voi johtaa heikentyneeseen äidin siteeseen lapseen ja muihin pitkäaikaisiin haitallisiin henkiseen ja fyysiseen terveyteen kohdistuviin vaikutuksiin äidille, lapselle ja perheelle. Sen vuoksi seulonta on liitettävä asianmukaiseen seurantaan ja hoitoon, kun se on aiheellista, ja käytössä on oltava järjestelmät diagnoosin ja hoidon seurannan varmistamiseksi. Äskettäin (2016) US Preventive Services Task Force (USPSTF) antoi perinataalisen masennuksen seulontasuosituksia ja lisäsi, että tiedot puuttuvat sekä seulonnan tarkkuudesta että raskaana olevien naisten hoidon hyödyistä ja haitoista. Kirjoittajat korostavat, että tarvitaan tutkimusta, jotta voidaan arvioida esteitä asianmukaisten hoitojärjestelmien luomiselle ja miten näihin esteisiin voidaan puuttua.

Potilaan näkökulmasta tiedetään hyvin vähän mielenterveysseulonnan hyväksymisestä ja hyödyistä. Vielä vähemmän ymmärretään näiden palvelujen mieltymysten ja tarpeiden vaihtelua preeklampsiaa sairastavilla naisilla, joilla PPD-luvut ovat vielä korkeammat. Perinataalinen ajanjakso on sopiva aika seulonnalle ja mielenterveyskoulutukselle, koska terveydenhuollon tarjoajien kanssa ollaan usein yhteydessä. Valitettavasti perinataalisen masennuksen diagnoosi- ja hoitoasteet ovat alhaiset lääketieteellisissä olosuhteissa. Uudet vanhemmat ovat usein erittäin motivoituneita hakemaan apua muutoksen aikaansaamiseksi jälkeläistensä vuoksi ja mahdollisen sukupolvien välisen perheen toimintahäiriön vähentämisen vuoksi. Perinataalinen jakso tarjoaa siis kliinikoille ainutlaatuisen mahdollisuuden harkita yleismaailmallista psykososiaalista arviointia osana yleistä äitiys- ja postnataalista hoitoa. Psykososiaalisen sairastuvuuden varhainen tunnistaminen ja hoito on erityisen tärkeää perheyksikön toiminnan ja kriittisen vanhemman ja lapsen välisen suhteen kannalta, mikä voi vaikuttaa myönteisesti seuraavan sukupolven terveyteen. Perusterveydenhuollon RCT:t ovat tukeneet rutiininomaista masennuksen seulontaa ja lähetteitä. RCT-työtä ei ole suoritettu perinataalisella jaksolla tai synnytys-/gyn-lääkäriasetuksissa, mutta potilaat ovat hyväksyneet hyvin seulonta-, koulutus- ja läheteohjelmat synnytysasetuksissa. Kaiken kaikkiaan mielenterveyshuolto saattaa olla hyväksyttävintä, jos sitä tarjotaan osana rutiinihoitoa. Mielenterveyden seulonta ja hoito voivat myös olla hyödyllisempiä naisilla, joilla on haitallisia raskauskomplikaatioita. Tämän mielenterveysseulontaohjelman tulokset mahdollistavat varhaisen tunnistamisen ja puuttumisen aikana, jolloin naisilla on suurin riski saada mielenterveyskomplikaatioita haitallisten komplikaatioiden, kuten preeklampsian, jälkeen.

Tavoitteet ja tarkoitus

Tietojemme mukaan mikään tutkimus ei ole kattavasti tutkinut D-vitamiinin tulehdusta estävää roolia masentuneilla lisääntymisikäisillä naisilla ja sen yhteyttä haitallisiin raskaustuloksiin. Löydöksillä on merkittävä vaikutus tarjoamalla uutta tietoa preeklampsian ja PPD:n kehittymiseen liittyvistä tulehdusmekanismeista, ja ne tukevat tulevaa interventiotutkimusta, mukaan lukien D-vitamiinilisä, joka keskittyy näiden vaikutusten lievittämiseen. Lisäksi uuden mielenterveysseulonta-, koulutus- ja läheteohjelman hyväksyttävyyden ja tehokkuuden testaus Cedars-Sinai Medical Centerissä (CSMC) tarjoaa arvokasta potilaskeskeistä laadullista ja määrällistä tietoa, jota voidaan käyttää tulevaisuuden palvelusuunnittelussa.

PROVIDE-tutkimushypoteesit testataan uudessa kohortissa (N=200), joka rekrytoidaan kolmannella kolmanneksella CSMC:n synnytys- ja koulutusluokista, Prenatal Diagnostic Center (PDC) tai äitiys-sikiöhoitoyksikössä (MFCU) niille, joilla on diagnosoitu Preeklampsia); ja sitä seurasi synnytys ja 2 aikapistettä (4 viikkoa ja 3 kuukautta) synnytyksen jälkeen. Kohdennettu näytteenottostrategia kahden vuoden aikana johtaa 100 naiseen, joilla on preeklampsia, ja 100 naista, joilla ei ole.

Erityinen tavoite 1: Määritä, missä määrin synnytystä edeltävä D-vitamiinin puutos (määritelty kliinisesti seerumiksi 25(OH)D < 20 ng/ml48) liittyy synnytystä edeltävien tulehdussytokiinien (esim. hs-CRP ja interleukiini-6), synnytystä edeltävät masennusoireet ja preeklampsia.

Hypoteesi: Naisilla, joilla on alhaisempi synnytystä edeltävä D-vitamiinitaso, on lisääntynyt todennäköisyys kokea synnytystä edeltävä masennus, preeklampsia ja synnytyksen jälkeinen masennus. Nämä vaikutukset ovat suurimmat niillä, joilla on korkea prenataalisten tulehduksellisten sytokiinien taso.

Erityistavoite 2: Selvitä, missä määrin preeklampsiaa sairastavilla naisilla lisääntyy synnytyksen jälkeiset tulehdukselliset sytokiinit, D-vitamiinin puutos ja PPD.

Hypoteesi: Verrattuna naisiin, joilla ei ole preeklampsiaa, preeklampsiaa sairastavilla naisilla on korkeammat synnytyksen jälkeiset tulehdukselliset sytokiinit, alhaisemmat synnytyksen jälkeiset D-vitamiinitasot ja lisääntyneet PPD-oireet.

Erityistavoite 3: Selvitä, missä määrin seulonnan, koulutuksen ja lähetteen sisältävä mielenterveysohjelma on hyväksyttävä raskaana oleville naisille ja kuinka tehokas vähentämään synnytyksen jälkeisen masennuksen, ahdistuneisuuden ja/tai stressin oireita preeklampsian jälkeen.

Hypoteesi: Preeklampsia + masennusryhmän naiset arvioivat mielenterveysohjelman hyväksyttävämmäksi ja hyödyllisemmäksi ja seuraavat läheteehdotuksia enemmän kuin vain masentuneet ryhmät.