Preeklampsi forskning om vitamin D, inflammation och depression (PROVIDE)

Bakgrundsinformation

PROVIDE-studien testar hypotesen att låga D-vitaminnivåer och ökad inflammatorisk aktivitet hos gravida kvinnor bidrar till ökad risk för havandeskapsförgiftning och förlossningsdepression (PPD). Havandeskapsförgiftning är en graviditetssjukdom med flera system som vanligen kännetecknas av högt blodtryck som inträffar efter 20 veckors graviditet hos en kvinna med tidigare normalt blodtryck åtföljd av proteinuri. En väg som tros leda till havandeskapsförgiftning är kronisk subklinisk inflammation. Likaså är inflammation förhöjd hos kvinnor med egentlig depression (MDD) och PPD och kan därför vara en vanlig fysiologisk väg som förbinder depression med havandeskapsförgiftning. Dessutom är D-vitaminbrist, som är vanligt under graviditeten och postpartumperioden, associerad med depressiv symptomatologi, prenatal inflammation och ogynnsamma födelseresultat, särskilt havandeskapsförgiftning. Forskning har visat att vitamin D fungerar som ett antiinflammatoriskt medel som reglerar placentafunktionen för att främja tolerans av fostret. Tidigare arbete visade att bland kvinnor med förhöjd prenatal inflammation var högre prenatal vitamin D-status associerad med lägre PPD-symtom. Denna forskning testar hypotesen att vitamin D-brist placerar kvinnor med högre nivåer av inflammatoriska cytokiner i högsta risken för havandeskapsförgiftning och PPD. Fynden kommer att ha betydande inverkan på att tillhandahålla ny information om inflammatoriska mekanismer som är inblandade i utvecklingen av havandeskapsförgiftning och PPD, och kommer att stödja framtida forskning, såsom vitamin D-tillskott för att minska risken för havandeskapsförgiftning och depression.

Studien söker också en bättre förståelse för flera viktiga biopsykosociala konsekvenser av att utveckla havandeskapsförgiftning. Under graviditeten diagnostiseras 8-13 % av kvinnorna med MDD, vilket kan leda till postpartumdepression (PPD) och negativa födelseresultat, särskilt låg födelsevikt och havandeskapsförgiftning. Även om moderns depression är förknippad med negativa konsekvenser för modern, hennes spädbarn och familj, är låga frekvenser av diagnos och behandling för perinatal depression vanligt i medicinska miljöer. Snabb diagnos och behandling är väsentlig eftersom episoderna är långa och psykosociala symtom (inklusive ångest) ökar med sjukdomens varaktighet. Screening är viktigt eftersom det är det första steget på vägen till behandling. Denna studie testar acceptansen och fördelarna med ett screening-, utbildnings- och remissprogram för mental hälsa hos kvinnor med och utan havandeskapsförgiftning. Med hjälp av en samhällspartner, Maternal Mental Health-NOW (tidigare L.A. County Perinatal Mental Health Task Force), kommer resultaten att ge värdefull patientcentrerad kvalitativ och kvantitativ data som kan användas i framtida serviceplanering. Detta är ett lägligt arbete. År 2015 rekommenderade ACOG att läkare skulle screena patienter minst en gång under den perinatala perioden för depression och ångestsymtom. Posttraumatisk stresssymptom är särskilt vanliga efter att ha upplevt ett ogynnsamt graviditetsresultat, och cirka 9 % utvecklar posttraumatisk stressyndrom (PTSD). Ökad risk för allvarlig depression (40-50 %) samtidigt med PTSD kan leda till minskad maternell bindning med spädbarn och andra långsiktiga negativa psykiska och fysiska hälsoeffekter för modern, barnet och familjen. Screening måste därför kopplas till lämplig uppföljning och behandling när så är indicerat, och system bör finnas på plats för att säkerställa uppföljning för diagnos och behandling. Senast (2016) gjorde US Preventive Services Task Force (USPSTF) rekommendationer för screening av perinatal depression och tillade att data saknas om både screeningens noggrannhet och fördelarna och skadorna med behandling hos gravida kvinnor. Författarna framhåller att forskning behövs för att bedöma hinder för att etablera adekvata vårdsystem och hur dessa hinder kan åtgärdas.

Mycket lite är känt ur patientperspektivet om acceptans och fördelar med screening för mental hälsa. Det finns ännu mindre förståelse för variationen i preferenser och behov av dessa tjänster hos kvinnor som upplever havandeskapsförgiftning, för vilka PPD-frekvensen är ännu högre. Den perinatala perioden är en lämplig tidpunkt för screening och utbildning i mental hälsa på grund av frekvensen av kontakt med vårdgivare, tyvärr är antalet diagnoser och behandlingar för perinatal depression låg i medicinska miljöer. Nyblivna föräldrar är ofta mycket motiverade att söka hjälp för att åstadkomma förändring för sina avkommor och potentiell minskning av familjedysfunktion mellan generationerna. Perinatalperioden ger således kliniker en unik möjlighet att överväga universell psykosocial bedömning som en del av den vanliga mödra- och postnatalvården. Tidig identifiering och behandling av psykosocial sjuklighet är särskilt viktigt i förhållande till familjeenhetens funktion och den kritiska relationen mellan föräldrar och spädbarn med potential att positivt påverka nästa generations hälsa. Rutinmässig depressionsscreening och remiss har fått stöd av RCT i primärvården. RCT-arbete har inte utförts under den perinatala perioden eller i OB/GYN-miljö, men screening, utbildning och remissprogram i obstetriska miljöer har accepterats väl av patienterna. På det hela taget kan psykisk hälsovård vara mest acceptabel om den tillhandahålls som en del av rutinmässig förlossningsvård. Mental hälsoscreening och behandling kan också vara mer fördelaktigt för den undergrupp av kvinnor som upplever negativa graviditetskomplikationer. Resultat från detta screeningprogram för mental hälsa kommer att möjliggöra tidig identifiering och intervention vid en tidpunkt då kvinnor löper störst risk för psykiska komplikationer, efter en negativ komplikation som havandeskapsförgiftning.

Mål och syfte

Såvitt vi vet har inga studier heltäckande undersökt den antiinflammatoriska rollen av vitamin D hos deprimerade reproduktiva kvinnor och dess samband med negativa graviditetsresultat. Resultaten kommer att ha betydande inverkan på att tillhandahålla ny information om inflammatoriska mekanismer som är inblandade i utvecklingen av havandeskapsförgiftning och PPD, och kommer att stödja framtida interventionsforskning, inklusive D-vitamintillskott, med fokus på att lindra dessa effekter. Dessutom kommer att testa acceptansen och effektiviteten av ett nytt screening-, utbildnings- och remissprogram för mental hälsa vid Cedars-Sinai Medical Center (CSMC) ge värdefull patientcentrerad kvalitativ och kvantitativ data som kan användas i framtida serviceplanering.

PROVIDE studiehypoteser kommer att testas i en ny kohort (N=200) som rekryterats under tredje trimestern från CSMC Childbirth and Education klasser, Prenatal Diagnostic Center (PDC), eller i Maternal-Fetal Care Unit (MFCU, för dem som har diagnosen Preeklampsi); och följde genom förlossningen och 2 tidpunkter (4 veckor och 3 månader) efter förlossningen. En riktad provtagningsstrategi under en tvåårsperiod kommer att resultera i 100 kvinnor som upplever havandeskapsförgiftning och 100 kvinnor som inte får det.

Specifikt mål 1: Bestäm i vilken utsträckning prenatal vitamin D-brist (definierad kliniskt som serum 25(OH)D < 20 ng/ml48) kommer att associeras med ökningar av prenatala inflammatoriska cytokiner (t.ex. hs-CRP och Interleukin-6), prenatala depressiva symtom och havandeskapsförgiftning.

Hypotes: Kvinnor som upplever lägre prenatala vitamin D-nivåer kommer att uppvisa en ökad sannolikhet att uppleva prenatal depression, havandeskapsförgiftning och postpartumdepression. Dessa effekter kommer att vara störst hos dem med höga nivåer av prenatala inflammatoriska cytokiner.

Specifikt mål 2: Bestäm i vilken utsträckning kvinnor som har havandeskapsförgiftning kommer att ha ökningar av postpartum inflammatoriska cytokiner, D-vitaminbrist och PPD.

Hypotes: Jämfört med de som inte upplever havandeskapsförgiftning kommer kvinnor med havandeskapsförgiftning att ha högre postpartumnivåer av inflammatoriska cytokiner, lägre postpartum vitamin D-nivåer och ökade symtom på PPD.

Specifikt mål 3: Bestäm i vilken utsträckning ett mentalvårdsprogram som inkluderar screening, utbildning och remiss är acceptabelt för gravida kvinnor och effektivt för att minska symtom på förlossningsdepression, ångest och/eller stress efter havandeskapsförgiftning.

Hypotes: Kvinnor i preeklampsi + depressionsgruppen kommer att bedöma det mentala hälsoprogrammet som mer acceptabelt och fördelaktigt, och kommer att följa upp remissförslag mer än gruppen som bara är deprimerad.