Preeklampsie Výzkum vitamínu D, zánětů a deprese (PROVIDE)

Základní informace

Studie PROVIDE testuje hypotézu, že nízké hladiny vitaminu D a zvýšená zánětlivá aktivita u těhotných žen přispívá ke zvýšenému riziku preeklampsie a poporodní deprese (PPD). Preeklampsie je multisystémová těhotenská porucha běžně charakterizovaná hypertenzí, která se vyskytuje po 20. týdnu těhotenství u ženy s dříve normálním krevním tlakem doprovázeným proteinurií. Jednou z cest, o nichž se předpokládá, že vede k preeklampsii, je chronický subklinický zánět. Podobně je zánět zvýšený u žen s velkou depresivní poruchou (MDD) a PPD, a proto může být běžnou fyziologickou cestou spojující depresi s preeklampsií. Nedostatek vitaminu D, který je běžný v těhotenství a v poporodním období, je navíc spojen s depresivní symptomatologií, prenatálním zánětem a nepříznivými výsledky porodu, zejména preeklampsií. Výzkumy ukázaly, že vitamín D působí jako protizánětlivé činidlo regulující funkci placenty a podporuje toleranci plodu. Předchozí práce prokázaly, že u žen se zvýšeným prenatálním zánětem byl vyšší prenatální stav vitaminu D spojen s nižšími příznaky PPD. Tento výzkum testuje hypotézu, že nedostatek vitaminu D vystavuje ženy s vyššími hladinami zánětlivých cytokinů nejvyššímu riziku preeklampsie a PPD. Zjištění budou mít podstatný dopad na poskytnutí nových informací o zánětlivých mechanismech, které se podílejí na rozvoji preeklampsie a PPD, a podpoří budoucí výzkum, jako je suplementace vitaminu D ke snížení rizika preeklampsie a deprese.

Studie se také snaží lépe porozumět několika důležitým biopsychosociálním důsledkům rozvoje preeklampsie. V těhotenství je u 8–13 % žen diagnostikována MDD, která může vést k poporodní depresi (PPD) a nepříznivým výsledkům porodu, konkrétně nízké porodní hmotnosti a preeklampsii. Ačkoli je mateřská deprese spojena s negativními důsledky pro matku, její dítě a rodinu, nízká míra diagnostiky a léčby perinatální deprese je v lékařském prostředí běžná. Rychlá diagnostika a léčba je nezbytná, protože epizody jsou zdlouhavé a psychosociální symptomy (včetně úzkosti) narůstají s délkou trvání poruchy. Screening je důležitý, protože je prvním krokem na cestě k léčbě. Tato studie testuje přijatelnost a přínosy screeningu duševního zdraví, vzdělávání a programu doporučení u žen s preeklampsií a bez ní. S pomocí komunitního partnera, Maternal Mental Health-NOW (dříve L.A. County Perinatal Mental Health Task Force), zjištění poskytnou cenné kvalitativní a kvantitativní údaje zaměřené na pacienta, které lze použít při plánování budoucích služeb. Tohle je práce na čas. V roce 2015 ACOG doporučil, aby lékaři provedli u pacientů alespoň jednou během perinatálního období screening na příznaky deprese a úzkosti. Příznaky posttraumatického stresu jsou zvláště časté po nepříznivém výsledku těhotenství a přibližně u 9 % se rozvine posttraumatická stresová porucha (PTSD). Zvýšené riziko závažné deprese (40–50 %) přidružené k PTSD může vést ke snížení vazby matky na kojence a k dalším dlouhodobým nepříznivým dopadům na duševní a fyzické zdraví pro matku, dítě a rodinu. Screening proto musí být spojen s odpovídajícím sledováním a léčbou, pokud je to indikováno, a měly by být zavedeny systémy zajišťující sledování diagnózy a léčby. Nedávno (2016) vydala pracovní skupina pro preventivní služby (USPSTF) doporučení pro screening perinatální deprese a dodala, že chybí údaje jak o přesnosti screeningu, tak o výhodách a škodách léčby u těhotných žen. Autoři zdůrazňují, že je zapotřebí provést výzkum, aby bylo možné posoudit překážky pro zavedení adekvátních systémů péče a jak lze tyto překážky řešit.

Pokud jde o přijetí a přínosy screeningu duševního zdraví, je z pohledu pacientů známo velmi málo. Ještě méně je chápáno rozdíly v preferencích a potřebě těchto služeb u žen, které prodělaly preeklampsii, u nichž je míra PPD ještě vyšší. Perinatální období je vhodnou dobou pro screening a výchovu v oblasti duševního zdraví kvůli četnosti kontaktů s poskytovateli zdravotní péče, bohužel míra diagnostiky a léčby perinatální deprese je v lékařských zařízeních nízká. Noví rodiče jsou často vysoce motivováni k tomu, aby hledali pomoc při provádění změn v zájmu svého potomka a potenciálního snížení mezigenerační rodinné dysfunkce. Perinatální období tak poskytuje klinikům jedinečnou příležitost zvážit univerzální psychosociální posouzení jako součást běžné mateřské a poporodní péče. Včasná identifikace a léčba psychosociální morbidity jsou důležité zejména ve vztahu k fungování rodinné jednotky a kritickému vztahu rodič-dítě s potenciálem příznivě ovlivnit zdraví další generace. RCT v primární péči podporují rutinní screening deprese a doporučení. RCT práce nebyla prováděna v perinatálním období ani v prostředí OB/GYN, nicméně screening, edukace a programy doporučení v porodnických zařízeních byly pacientkami dobře přijímány. Celkově může být péče o duševní zdraví nejpřijatelnější, pokud je poskytována jako součást běžné porodnické péče. Screening a léčba duševního zdraví mohou být také výhodnější u podskupiny žen, které mají nepříznivé těhotenské komplikace. Výsledky tohoto screeningového programu duševního zdraví umožní včasnou identifikaci a intervenci v době, kdy jsou ženy po nepříznivé komplikaci, jako je preeklampsie, nejvíce ohroženy komplikacemi duševního zdraví.

Cíle a účel

Pokud je nám známo, žádné studie komplexně nezkoumaly protizánětlivou úlohu vitaminu D u žen v reprodukčním věku s depresí a její souvislost s nepříznivými výsledky těhotenství. Zjištění budou mít podstatný dopad na poskytnutí nových informací o zánětlivých mechanismech zapojených do rozvoje preeklampsie a PPD a podpoří budoucí intervenční výzkum, včetně suplementace vitaminu D, zaměřený na zmírnění těchto účinků. Kromě toho testování přijatelnosti a účinnosti nového programu screeningu, vzdělávání a doporučení duševního zdraví v Cedars-Sinai Medical Center (CSMC) poskytne cenná kvalitativní a kvantitativní data zaměřená na pacienta, která lze použít při plánování budoucích služeb.

Hypotézy studie PROVIDE budou testovány v nové kohortě (N=200) rekrutované ve třetím trimestru z tříd CSMC Porod a vzdělávání, Prenatálního diagnostického centra (PDC) nebo na jednotce mateřské a fetální péče (MFCU) pro osoby s diagnózou preeklampsie); a následoval porod a 2 časové body (4 týdny a 3 měsíce) po porodu. Cílená strategie odběru vzorků po dobu dvou let bude mít za následek 100 žen s preeklampsií a 100 žen, které ji nemají.

Specifický cíl 1: Určit, do jaké míry bude prenatální nedostatek vitaminu D (klinicky definovaný jako sérové ​​25(OH)D < 20 ng/ml48) spojen se zvýšením prenatálních zánětlivých cytokinů (např. hs-CRP a interleukin-6), prenatální depresivní symptomy a preeklampsie.

Hypotéza: Ženy, které mají nižší prenatální hladiny vitaminu D, budou vykazovat zvýšenou pravděpodobnost prožití prenatální deprese, preeklampsie a poporodní deprese. Tyto účinky budou největší u pacientů s vysokými hladinami prenatálních zánětlivých cytokinů.

Specifický cíl 2: Určit, do jaké míry budou mít ženy s preeklampsií zvýšené poporodní zánětlivé cytokiny, nedostatek vitaminu D a PPD.

Hypotéza: Ve srovnání s těmi, které preeklampsii neprožívají, budou mít ženy s preeklampsií vyšší poporodní hladiny zánětlivých cytokinů, nižší poporodní hladiny vitaminu D a zvýšené příznaky PPD.

Specifický cíl 3: Určit, do jaké míry je program duševního zdraví, který zahrnuje screening, vzdělávání a doporučení, přijatelný pro těhotné ženy a účinný při snižování příznaků poporodní deprese, úzkosti a/nebo stresu po preeklampsii.

Hypotéza: Ženy ve skupině preeklampsie + deprese budou hodnotit program duševního zdraví jako přijatelnější a prospěšnější a budou se řídit doporučeními více než skupina pouze s depresí.