Badania stanu przedrzucawkowego nad witaminą D, stanem zapalnym i depresją (PROVIDE)

Informacje podstawowe

Badanie PROVIDE sprawdza hipotezę, że niski poziom witaminy D i zwiększona aktywność zapalna u kobiet w ciąży przyczyniają się do zwiększonego ryzyka stanu przedrzucawkowego i depresji poporodowej (PPD). Stan przedrzucawkowy jest wieloukładowym zaburzeniem ciąży, zwykle charakteryzującym się nadciśnieniem, które pojawia się po 20. tygodniu ciąży u kobiety z wcześniej prawidłowym ciśnieniem krwi, któremu towarzyszy białkomocz. Uważa się, że jedną ze ścieżek prowadzących do stanu przedrzucawkowego jest przewlekły subkliniczny stan zapalny. Podobnie stan zapalny jest podwyższony u kobiet z dużymi zaburzeniami depresyjnymi (MDD) i PPD i dlatego może być częstym szlakiem fizjologicznym łączącym depresję ze stanem przedrzucawkowym. Ponadto niedobór witaminy D, który często występuje w okresie ciąży i połogu, wiąże się z objawami depresyjnymi, stanami zapalnymi w okresie prenatalnym i niepożądanymi skutkami porodu, zwłaszcza stanem przedrzucawkowym. Badania wykazały, że witamina D działa jako środek przeciwzapalny, regulujący funkcję łożyska w celu promowania tolerancji płodu. Wcześniejsze prace wykazały, że u kobiet z podwyższonym stanem zapalnym w okresie prenatalnym wyższy poziom witaminy D w okresie prenatalnym wiązał się z niższymi objawami PPD. Badanie to sprawdza hipotezę, że niedobór witaminy D powoduje, że kobiety z wyższym poziomem cytokin zapalnych są najbardziej narażone na stan przedrzucawkowy i PPD. Odkrycia będą miały znaczący wpływ, dostarczając nowych informacji na temat mechanizmów zapalnych zaangażowanych w rozwój stanu przedrzucawkowego i PPD oraz będą wspierać przyszłe badania, takie jak suplementacja witaminy D w celu zmniejszenia ryzyka stanu przedrzucawkowego i depresji.

Badanie ma również na celu lepsze zrozumienie kilku ważnych biopsychospołecznych konsekwencji rozwoju stanu przedrzucawkowego. W czasie ciąży u 8-13% kobiet rozpoznaje się MDD, co może prowadzić do depresji poporodowej (PPD) i niekorzystnych następstw porodowych, w szczególności niskiej masy urodzeniowej i stanu przedrzucawkowego. Chociaż depresja matki wiąże się z negatywnymi konsekwencjami dla matki, jej dziecka i rodziny, w placówkach medycznych powszechne są niskie wskaźniki diagnozowania i leczenia depresji okołoporodowej. Szybka diagnoza i leczenie są niezbędne, ponieważ epizody są długie, a objawy psychospołeczne (w tym lęk) nasilają się wraz z czasem trwania zaburzenia. Badania przesiewowe są ważne, ponieważ stanowią pierwszy krok na drodze do leczenia. Niniejsze badanie sprawdza akceptowalność i korzyści płynące z badań przesiewowych zdrowia psychicznego, edukacji i skierowań u kobiet ze stanem przedrzucawkowym i bez. Z pomocą partnera społeczności, Maternal Mental Health-NOW (wcześniej grupy zadaniowej ds. okołoporodowego zdrowia psychicznego hrabstwa Los Angeles), ustalenia dostarczą cennych danych jakościowych i ilościowych skoncentrowanych na pacjencie, które można wykorzystać w planowaniu przyszłych usług. To jest praca na czas. W 2015 roku ACOG zalecił, aby klinicyści co najmniej raz w okresie okołoporodowym przeprowadzali badania przesiewowe pacjentów pod kątem objawów depresji i lęku. Objawy stresu pourazowego są szczególnie częste po doświadczeniu niekorzystnego wyniku ciąży, a u około 9% rozwija się zespół stresu pourazowego (PTSD). Zwiększone ryzyko wystąpienia dużej depresji (40-50%) współistniejącej z zespołem stresu pourazowego może prowadzić do osłabienia więzi matki z niemowlęciem i innych długotrwałych negatywnych skutków dla zdrowia psychicznego i fizycznego matki, dziecka i rodziny. Dlatego badania przesiewowe muszą być połączone z odpowiednią kontynuacją i leczeniem, gdy jest to wskazane, a także powinny istnieć systemy zapewniające kontynuację diagnozy i leczenia. Ostatnio (2016) amerykańska grupa zadaniowa ds. usług prewencyjnych (USPSTF) wydała zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku depresji okołoporodowej, dodając, że brakuje danych dotyczących zarówno dokładności badań przesiewowych, jak i korzyści i szkód wynikających z leczenia kobiet w ciąży. Autorzy podkreślają, że potrzebne są badania, aby ocenić bariery w tworzeniu odpowiednich systemów opieki i sposoby radzenia sobie z tymi barierami.

Bardzo niewiele wiadomo z perspektywy pacjenta na temat akceptacji i korzyści płynących z badań przesiewowych w zakresie zdrowia psychicznego. Jeszcze mniejsze jest zrozumienie zróżnicowania preferencji i zapotrzebowania na te usługi u kobiet ze stanem przedrzucawkowym, u których wskaźniki PPD są jeszcze wyższe. Okres okołoporodowy jest dogodnym czasem na badania przesiewowe i edukację w zakresie zdrowia psychicznego ze względu na częstotliwość kontaktów z pracownikami służby zdrowia, niestety wskaźniki diagnozowania i leczenia depresji okołoporodowej są niskie w placówkach medycznych. Świeżo upieczeni rodzice są często silnie zmotywowani do szukania pomocy we wprowadzaniu zmian dla dobra potomstwa i potencjalnego zmniejszenia międzypokoleniowej dysfunkcji rodziny. Okres okołoporodowy zapewnia zatem klinicystom wyjątkową okazję do rozważenia uniwersalnej oceny psychospołecznej w ramach głównego nurtu opieki poporodowej i macierzyńskiej. Wczesna identyfikacja i leczenie chorobowości psychospołecznej są szczególnie ważne w odniesieniu do funkcjonowania jednostki rodzinnej i krytycznej relacji rodzic-niemowlę, która może pozytywnie wpłynąć na zdrowie następnego pokolenia. Rutynowe badania przesiewowe i skierowania na depresję zostały poparte RCT w podstawowej opiece zdrowotnej. Nie prowadzono RCT w okresie okołoporodowym ani na oddziałach położniczych/ginekologicznych, jednak programy badań przesiewowych, edukacji i skierowań w placówkach położniczych zostały dobrze przyjęte przez pacjentki. Ogólnie rzecz biorąc, opieka w zakresie zdrowia psychicznego może być najbardziej akceptowalna, jeśli jest świadczona jako część rutynowej opieki położniczej. Badania przesiewowe i leczenie w zakresie zdrowia psychicznego mogą być również bardziej korzystne w podgrupie kobiet, u których występują niekorzystne powikłania ciąży. Wyniki tego programu badań przesiewowych zdrowia psychicznego pozwolą na wczesną identyfikację i interwencję w czasie, gdy kobiety są najbardziej narażone na komplikacje związane ze zdrowiem psychicznym, po niepożądanym powikłaniu, takim jak stan przedrzucawkowy.

Cele i przeznaczenie

Według naszej wiedzy, żadne badania nie zbadały kompleksowo przeciwzapalnej roli witaminy D u kobiet w wieku rozrodczym z depresją i jej związku z niekorzystnymi skutkami ciąży. Odkrycia będą miały znaczący wpływ, dostarczając nowych informacji na temat mechanizmów zapalnych zaangażowanych w rozwój stanu przedrzucawkowego i PPD, a także wesprą przyszłe badania interwencyjne, w tym suplementację witaminy D, ukierunkowane na łagodzenie tych skutków. Ponadto testowanie akceptowalności i skuteczności nowego programu badań przesiewowych zdrowia psychicznego, edukacji i skierowań w Centrum Medycznym Cedars-Sinai (CSMC) dostarczy cennych danych jakościowych i ilościowych skoncentrowanych na pacjencie, które można wykorzystać w planowaniu przyszłych usług.

Hipotezy badania PROVIDE zostaną przetestowane w nowej kohorcie (N=200) rekrutowanej w trzecim trymestrze ciąży z klas rodzenia i edukacji CSMC, Centrum Diagnostyki Prenatalnej (CZO) lub Oddziału Opieki Matkowo-Płodowej (MFCU, dla osób z rozpoznaniem stan przedrzucawkowy); i następnie przez poród i 2 punkty czasowe (4 tygodnie i 3 miesiące) po porodzie. Ukierunkowana strategia pobierania próbek w okresie dwóch lat zaowocuje 100 kobietami, u których wystąpi stan przedrzucawkowy i 100 kobietami, u których nie wystąpi stan przedrzucawkowy.

Cel szczegółowy 1: Określenie, w jakim stopniu prenatalny niedobór witaminy D (zdefiniowany klinicznie jako 25(OH)D w surowicy < 20 ng/ml48) będzie związany ze wzrostem prenatalnych cytokin zapalnych (np. hs-CRP i interleukina-6), prenatalne objawy depresyjne i stan przedrzucawkowy.

Hipoteza: Kobiety, u których prenatalny poziom witaminy D jest niższy, będą wykazywać zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia depresji prenatalnej, stanu przedrzucawkowego i depresji poporodowej. Efekty te będą największe u osób z wysokim poziomem prenatalnych cytokin zapalnych.

Cel szczegółowy 2: Określenie, w jakim stopniu kobiety ze stanem przedrzucawkowym będą miały zwiększone poporodowe cytokiny zapalne, niedobór witaminy D i PPD.

Hipoteza: W porównaniu z kobietami, które nie mają stanu przedrzucawkowego, kobiety ze stanem przedrzucawkowym będą miały poporodowy wyższy poziom cytokin zapalnych, niższy poporodowy poziom witaminy D i nasilone objawy PPD.

Cel szczegółowy 3: Określenie, w jakim stopniu program zdrowia psychicznego obejmujący badania przesiewowe, edukację i skierowania jest akceptowalny dla kobiet w ciąży i skuteczny w zmniejszaniu objawów depresji poporodowej, lęku i/lub stresu po stanie przedrzucawkowym.

Hipoteza: Kobiety w grupie ze stanem przedrzucawkowym i depresją ocenią program zdrowia psychicznego jako bardziej akceptowalny i korzystny, i będą bardziej podążać za sugestiami skierowania niż w grupie tylko z depresją.