Преэклампсия Исследование витамина D, воспаления и депрессии (PROVIDE)

Исходная информация

В исследовании PROVIDE проверяется гипотеза о том, что низкий уровень витамина D и повышенная воспалительная активность у беременных способствуют повышенному риску преэклампсии и послеродовой депрессии (ППД). Преэклампсия — мультисистемное заболевание беременных, обычно характеризующееся артериальной гипертензией, возникающей после 20 недель беременности у женщины с ранее нормальным артериальным давлением, сопровождающимся протеинурией. Считается, что одним из путей, ведущих к преэклампсии, является хроническое субклиническое воспаление. Точно так же воспаление повышено у женщин с большим депрессивным расстройством (БДР) и ПРЛ и, следовательно, может быть общим физиологическим путем, связывающим депрессию с преэклампсией. Кроме того, дефицит витамина D, часто встречающийся при беременности и в послеродовом периоде, связан с депрессивной симптоматикой, внутриутробным воспалением и неблагоприятными исходами родов, в частности с преэклампсией. Исследования показали, что витамин D действует как противовоспалительное средство, регулирующее функцию плаценты, способствуя толерантности плода. Предыдущая работа показала, что среди женщин с повышенным пренатальным воспалением более высокий пренатальный статус витамина D был связан с более низкими симптомами ПРЛ. Это исследование проверяет гипотезу о том, что дефицит витамина D подвергает женщин с более высоким уровнем воспалительных цитокинов наибольшему риску преэклампсии и ППД. Полученные данные окажут существенное влияние на предоставление новой информации о воспалительных механизмах, участвующих в развитии преэклампсии и ПРЛ, и поддержат будущие исследования, такие как добавки витамина D для снижения риска преэклампсии и депрессии.

Исследование также направлено на лучшее понимание нескольких важных биопсихосоциальных последствий развития преэклампсии. Во время беременности у 8-13% женщин диагностируют БДР, что может привести к послеродовой депрессии (ППД) и неблагоприятным исходам родов, в частности к низкой массе тела при рождении и преэклампсии. Хотя материнская депрессия связана с негативными последствиями для матери, ее ребенка и семьи, в медицинских учреждениях распространены низкие показатели диагностики и лечения перинатальной депрессии. Быстрая диагностика и лечение имеют важное значение, поскольку эпизоды являются длительными, а психосоциальные симптомы (включая тревогу) усиливаются по мере увеличения продолжительности расстройства. Скрининг важен, потому что это первый шаг на пути к лечению. В этом исследовании проверяется приемлемость и преимущества программы скрининга психического здоровья, обучения и направления к специалистам у женщин с преэклампсией и без нее. При содействии общественного партнера, организации Maternal Mental Health-NOW (ранее называвшейся Оперативной группой по перинатальному психическому здоровью округа Лос-Анджелес), результаты исследования предоставят ценные качественные и количественные данные, ориентированные на пациента, которые можно будет использовать при планировании услуг в будущем. Это своевременная работа. В 2015 году ACOG рекомендовал клиницистам хотя бы один раз в перинатальный период проводить скрининг пациентов на наличие симптомов депрессии и тревоги. Симптомы посттравматического стресса особенно распространены после неблагоприятного исхода беременности, и примерно у 9% из них развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Повышенный риск большой депрессии (40–50%), сопутствующей посттравматическому стрессовому расстройству, может привести к снижению материнской связи с младенцем и другим долгосрочным неблагоприятным последствиям для психического и физического здоровья матери, ребенка и семьи. Поэтому скрининг должен сочетаться с соответствующим последующим наблюдением и лечением, когда это показано, и должны быть созданы системы, обеспечивающие последующее наблюдение для диагностики и лечения. Совсем недавно (2016 г.) Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) представила рекомендации по скринингу перинатальной депрессии, добавив, что отсутствуют данные как о точности скрининга, так и о пользе и вреде лечения беременных женщин. Авторы подчеркивают, что необходимы исследования для оценки барьеров на пути создания адекватных систем помощи и способов преодоления этих барьеров.

Очень мало известно с точки зрения пациента о приемлемости и пользе скрининга психического здоровья. Еще меньше понимания различий в предпочтениях и потребности в этих услугах у женщин с преэклампсией, у которых показатели ППД еще выше. Перинатальный период является подходящим временем для скрининга и обучения психическому здоровью из-за частоты контактов с поставщиками медицинских услуг, к сожалению, показатели диагностики и лечения перинатальной депрессии в медицинских учреждениях низки. Новые родители часто сильно мотивированы искать помощи в осуществлении изменений ради их потомства и потенциального уменьшения семейной дисфункции между поколениями. Таким образом, перинатальный период предоставляет клиницистам уникальную возможность рассматривать универсальную психосоциальную оценку как часть основного направления родовспоможения и послеродового ухода. Раннее выявление и лечение психосоциальной заболеваемости особенно важны в связи с функционированием семьи и критическими отношениями между родителями и детьми, что может положительно повлиять на здоровье следующего поколения. Рутинный скрининг на депрессию и направление к специалистам были поддержаны РКИ в первичной медико-санитарной помощи. РКИ не проводились в перинатальном периоде или в условиях акушерства и гинекологии, однако программы скрининга, обучения и направления в акушерские учреждения были хорошо восприняты пациентками. В целом, психиатрическая помощь может быть наиболее приемлемой, если она предоставляется в рамках обычной акушерской помощи. Скрининг и лечение психического здоровья также могут быть более полезными для подгруппы женщин, которые испытывают неблагоприятные осложнения беременности. Результаты этой программы скрининга психического здоровья позволят на раннем этапе выявить и принять меры в то время, когда женщины подвергаются наибольшему риску осложнений психического здоровья после неблагоприятного осложнения, такого как преэклампсия.

Цели и цель

Насколько нам известно, ни одно исследование не изучало всесторонне противовоспалительную роль витамина D у женщин депрессивного репродуктивного возраста и его связь с неблагоприятными исходами беременности. Полученные данные окажут существенное влияние, предоставив новую информацию о воспалительных механизмах, связанных с развитием преэклампсии и ППД, и поддержат будущие исследования вмешательств, включая добавки витамина D, направленные на облегчение этих эффектов. Кроме того, тестирование приемлемости и эффективности новой программы скрининга, обучения и направления к специалистам в области психического здоровья в Медицинском центре Cedars-Sinai (CSMC) предоставит ценные качественные и количественные данные, ориентированные на пациента, которые можно использовать при планировании будущих услуг.

ПРЕДОСТАВЬТЕ гипотезы исследования, которые будут проверены в новой когорте (N = 200), набранной в третьем триместре из классов CSMC для родов и обучения, Центра пренатальной диагностики (PDC) или в отделении охраны матери и плода (MFCU, для тех, у кого диагностирован Преэклампсия); и сопровождались родами и 2 временными точками (4 недели и 3 месяца) после родов. Целевая стратегия выборки за двухлетний период позволит выявить 100 женщин с преэклампсией и 100 женщин без нее.

Конкретная цель 1: определить, в какой степени пренатальный дефицит витамина D (определяемый клинически как уровень 25(OH)D в сыворотке крови < 20 нг/мл48) будет связан с повышением уровня пренатальных воспалительных цитокинов (например, hs-CRP и интерлейкин-6), пренатальные симптомы депрессии и преэклампсия.

Гипотеза: у женщин с более низким пренатальным уровнем витамина D выше вероятность возникновения пренатальной депрессии, преэклампсии и послеродовой депрессии. Эти эффекты будут максимальными у пациентов с высоким уровнем пренатальных воспалительных цитокинов.

Конкретная цель 2: определить, в какой степени у женщин с преэклампсией будет повышен уровень послеродовых воспалительных цитокинов, дефицит витамина D и ПРД.

Гипотеза: по сравнению с теми, кто не страдает преэклампсией, женщины с преэклампсией будут иметь более высокие послеродовые уровни воспалительных цитокинов, более низкие послеродовые уровни витамина D и более выраженные симптомы ПРЛ.

Конкретная цель 3: Определить, в какой степени программа психического здоровья, включающая скрининг, обучение и направление к специалистам, приемлема для беременных женщин и эффективна для уменьшения симптомов послеродовой депрессии, тревоги и/или стресса после преэклампсии.

Гипотеза: женщины в группе с преэклампсией и депрессией оценят программу охраны психического здоровья как более приемлемую и полезную и будут чаще обращаться за рекомендациями к специалистам, чем в группе только с депрессией.