¿La cafeína mejora la recuperación intestinal después de la cirugía colorrectal?

Antecedentes El íleo posoperatorio es una complicación quirúrgica frecuente. Se define como la inhibición temporal de la actividad intestinal propulsora y se manifiesta por distensión abdominal, náuseas y vómitos e intolerancia a la dieta. Puede dar lugar a una estancia hospitalaria prolongada, infecciones intrahospitalarias o complicaciones que pueden requerir tratamientos adicionales (analgesia, administración de líquidos por vía intravenosa, reposición de electrolitos, descompresión por sonda nasogástrica, etc.) y, en consecuencia, aumentar los costes médicos.

Los cirujanos están continuamente tratando de encontrar formas de acortar el íleo posoperatorio. Los medios son diversos e incluyen aumentar la dieta según se tolere, evitar el uso de sondas nasogástricas, deambulación temprana, uso ocasional de gastrografin o alvimopan (un antagonista opioide selectivo del receptor μ) y el uso de cirugía mínimamente invasiva (colectomía laparoscópica) en lugar de laparotomía. . Asao et al demostraron que masticar chicle después de una colectomía laparoscópica conduce a un retorno más temprano de la función intestinal y acorta la estancia hospitalaria, probablemente a través del reflejo cefálico-vagal que aumenta la producción de hormonas gastrointestinales asociadas con la motilidad intestinal. Sin embargo, hasta ahora, no ha habido ninguna estrategia o fármaco que haya sido consistentemente efectivo para acelerar la recuperación intestinal de la cirugía abdominal.

El café es una bebida popular con influencias conocidas sobre el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular. Aunque el café puede estimular la función intestinal en voluntarios sanos, aún se desconoce el mecanismo por el cual el café estimula la motilidad intestinal. La vía antiinflamatoria colinérgica (CAIP) se ha propuesto como un mecanismo clave por el cual el cerebro, a través del nervio vago, modula el sistema inmunitario en el bazo. Se demostró que la estimulación vagal por la nicotina reduce la inflamación intestinal y mejora el íleo posoperatorio. Se sabe que la cafeína estimula la actividad vagal. Una taza promedio de café con cafeína contiene de 50 a 150 miligramos de cafeína, según el tipo, la concentración y la cantidad de café consumido.

El sistema gastrointestinal puede ser estimulado por una ingesta calórica sustancial, acidez, osmolalidad o carga de volumen. El contenido calórico del café es despreciable (aproximadamente 1 kcal/100 mL). Tiene un pH que varía de 5 a 6 (menos ácido que otras bebidas que no tienen un efecto similar sobre la motilidad intestinal). El café preparado y filtrado es hipotónico (al igual que el agua que sirve como bebida de control en estudios previos). Por lo tanto, parece que el efecto gastrointestinal del café probablemente no se atribuya a sus propiedades fisicoquímicas sino a la actividad bioquímica de uno o varios de los muchos compuestos activos del café.

En un estudio realizado en 1990, el 29% de los voluntarios sanos afirmó que el café inducía el deseo de defecar. El efecto del café con cafeína sobre la actividad motora recto-sigmoidea se investigó con una manometría. La actividad se aceleró cuatro minutos después de la ingesta de café regular o descafeinado. Sin embargo, el agua no tuvo un efecto comparable sobre la motilidad recto-sigmoidea. La cafeína, cuando está en el estómago, puede actuar sobre los nervios mientéricos y submucosos gástricos para inducir el vaciado gástrico. La entrada de metabolitos digestivos en el intestino delgado puede estimular el reflejo gastrocólico y ser un posible mecanismo detrás de la cafeína que causa la necesidad de defecar poco después del consumo. El resultado final de este reflejo mediado por la cafeína es un mayor poder de contracción del esfínter anal y se requiere menos entrada neural para inducir la contracción (disminución del umbral sensorial). Rao et al. realizó una manometría ambulatoria con la inserción de un catéter a través del recto hasta el colon transverso medio. Investigaron los efectos de 240 ml de café normal, 240 ml de café descafeinado, 240 ml de agua y una comida de 1000 kcal sobre la actividad colónica. El café regular, el café descafeinado y la comida rica en calorías indujeron más contracciones colónicas que el agua. Además, el café regular indujo contracciones colónicas de mayor intensidad en comparación con una comida rica en calorías, un 60 % más fuertes que el agua y un 23 % más fuertes que el café descafeinado. Un ensayo controlado aleatorio realizado en 2012 en la Universidad de Heidelberg entre pacientes después de una colectomía laparoscópica, estudió el efecto del café sobre la duración del íleo posoperatorio. El estudio mostró que el tiempo hasta la primera evacuación intestinal fue significativamente más corto en el grupo (40 pacientes) que recibió 3 tazas de café con cafeína por día en comparación con el grupo (40 pacientes) que recibió solo agua. No se observaron efectos secundarios significativos en el grupo de tratamiento activo. Dulskas.A et al. realizó un estudio controlado aleatorizado en 2015 para evaluar si el consumo de 100 ml de café es eficaz para reducir el íleo posoperatorio. El estudio mostró que el consumo de café después de la colectomía es seguro y que el café descafeinado se asoció con un tiempo más corto para defecar y tolerancia a los alimentos sólidos, pero no con el tiempo hasta la primera flatulencia; el café con cafeína no afectó la duración del íleo posoperatorio. En todos los estudios realizados hasta el momento, ninguno pudo explicar el mecanismo por el cual el café estimula la motilidad intestinal y el agente determinante de esta acción aún está en discusión: la cafeína u otro componente del café, como los ácidos clorogénicos o las melanoidinas.

Objetivo El propósito de este estudio es evaluar si el uso de cafeína en el postoperatorio reduce significativamente la duración del íleo postoperatorio y, por tanto, mejora la recuperación y acorta la estancia hospitalaria. La hipótesis del estudio es que el uso posoperatorio de cafeína reducirá el tiempo de recuperación de la función gastrointestinal (es decir, reducir el íleo posoperatorio) en al menos 15 horas y, por lo tanto, reducir la duración de la estancia hospitalaria en al menos 15 horas en pacientes sometidos a operaciones colorrectales electivas.

Métodos Este será un ensayo doble ciego, prospectivo, aleatorizado, controlado y unicéntrico.

Se inscribirán 50 pacientes que vayan a someterse a una resección del intestino grueso por laparotomía o laparoscopia. Los pacientes serán aleatorizados (1:1) entre los que recibirán cafeína (grupo de estudio) y los que recibirán placebo (grupo de control). La aleatorización ocurrirá a través de un programa en línea (www.randomizer.org) que asigna a los participantes a las condiciones experimentales. Los pacientes del grupo de estudio recibirán 100 miligramos de citrato de cafeína diluidos por vía oral en 50 mililitros de agua con sabor a manzana, mientras que los pacientes del grupo de control recibirán solo 50 mililitros de agua con sabor a manzana. La administración de cafeína o placebo se realizará tres veces al día a partir de la mañana del día postoperatorio 1 después de la cirugía hasta que se produzca la expulsión de flatos por el recto por primera vez o hasta un período máximo de 7 días, lo que ocurra primero.

El tamaño de la muestra se calculó como 50 pacientes (25 pts en cada grupo) que se requieren para tener un nivel α unilateral de 0,05 y una potencia de 0,80 para detectar una diferencia de 15 horas en la duración del íleo posoperatorio (desviación estándar 21 horas), lo cual está avalado por estudios previos. Cualquier diferencia de 15 horas o más entre los grupos será estadísticamente significativa.

La farmacia suministrará cafeína o agua al piso quirúrgico por paciente participante en coordinación con uno de los co-investigadores que no estarán cegados. En el piso se diluirá la cafeína o agua con agua sabor manzana que será suministrada por la farmacia, previo a cada toma. Los investigadores (aparte del único coinvestigador no cegado) y el equipo principal de médicos y enfermeras no conocerán la asignación del paciente.

Los cuidados postoperatorios serán los mismos para todos los pacientes salvo la administración de cafeína o placebo. Se indicará a los pacientes que eviten consumir productos que contengan cafeína (p. café, té, chocolate, cola, etc.) hasta el primer paso de flatos. No se impondrán otras restricciones en el consumo de alimentos o bebidas distintas de las habituales para los pacientes que se someten al mismo tipo de cirugía. Los pacientes serán hospitalizados bajo vigilancia y seguimiento del equipo primario durante el período de estudio. Se les indicará que tengan en cuenta o anoten los criterios de valoración (tiempo hasta la primera flatulencia, tiempo hasta la primera evacuación intestinal, tiempo para tolerar una dieta sólida) y que los informen al equipo primario y a los investigadores del estudio durante las rondas de rutina.

Los criterios para el alta hospitalaria incluyen signos vitales estables sin morbilidad febril por ≥24 horas, evacuación de heces, tolerancia a la dieta habitual y ausencia de otras complicaciones.

Puntos finales de seguridad

• Cualquier evento adverso que se considere posible, probable o definitivamente relacionado con el tratamiento con cafeína: arritmia, calambres/temblores musculares, inquietud, irritabilidad, dolor de cabeza, mareos, taquicardia, reacciones alérgicas (poco frecuentes) o cualquier otra manifestación grave que pueda atribuirse a los efectos secundarios de la cafeína. .
• Cualquier evento adverso mayor resultante de la cirugía que pueda interferir con la cafeína o que pueda dar lugar a datos finales sin sentido: insuficiencia orgánica, fuga anastomótica, absceso intraabdominal o reintervención invasiva (clasificación de complicaciones quirúrgicas de Clavien-Dindo > 3).

Pacientes Los pacientes programados para laparoscopia o resección abierta electiva de colon (hemicolectomía derecha o izquierda, resección sigmoidea, resección anterior, colectomía segmentaria), por una indicación oncológica o inflamatoria, que estén dispuestos a participar en el estudio serán informados verbalmente por un miembro del equipo de estudio de los objetivos, los riesgos, las terapias alternativas, sus derechos y el curso del ensayo. El investigador enfatizará que la participación en el estudio es voluntaria y que el paciente puede retirarse en cualquier momento durante el estudio.

Los pacientes serán incluidos si cumplen con todos los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión enumerados a continuación dentro del protocolo y después de obtener el consentimiento informado por escrito. El período de inscripción al estudio será de 18 meses.

El análisis estadístico del coeficiente de correlación r de Pearson se utilizará para examinar la relación entre dos variables cuantitativas.

La prueba T se utilizará para comparar la variable cuantitativa entre dos categorías de variable cualitativa.

La prueba ANOVA se utilizará para comparar variables cuantitativas entre tres o más categorías de variables cualitativas.

La prueba de chi-cuadrado se utilizará para examinar la relación entre dos variables cualitativas.

Las variables que se encuentren significativamente relacionadas con la variable dependiente en el análisis monotético (método one-factor-a-time) se insertarán en un análisis multivariado de ANCOVA.

Riesgos y gestión de riesgos La mayor parte de la población consume altas dosis de cafeína (un consumo medio de café de 9-11 kg por persona al año) sin darse cuenta. Los efectos secundarios enumerados anteriormente se describieron previamente después de consumir dosis mucho más altas que 3 X 100 mg/día. La seguridad del consumo de cafeína después de la cirugía colorrectal electiva ha sido demostrada a través de numerosos estudios clínicos como se detalla anteriormente.

En este estudio, se excluirá a cualquier paciente que padezca una afección médica o que requiera tratamiento con un fármaco que pueda interferir con la cafeína. Por lo tanto, el consumo de cafeína en una dosis acumulada de 300 mg/día no debería causar efectos secundarios.

A pesar de esto, los pacientes serán hospitalizados bajo supervisión y seguimiento por parte del equipo principal y los investigadores del estudio. Se realizará la documentación de signos vitales, examen físico, apoyo de consultores médicos y evaluación de eventos adversos graves. Cualquier evento adverso inesperado será tratado de manera eficiente y rápida sin costo adicional para el paciente.