La caféine améliore-t-elle la récupération intestinale après une chirurgie colorectale ?

Contexte L'iléus postopératoire est une complication chirurgicale fréquente. Elle est définie comme une inhibition temporaire de l'activité intestinale propulsive et se manifeste par une distension abdominale, des nausées et des vomissements et une intolérance au régime alimentaire. Elle peut entraîner un séjour prolongé à l'hôpital, des infections nosocomiales ou des complications pouvant nécessiter des traitements supplémentaires (analgésie, administration de liquide intraveineux, remplacement d'électrolytes, décompression de la sonde nasogastrique, etc.) et par conséquent augmenter les coûts médicaux.

Les chirurgiens essaient continuellement de trouver des moyens de raccourcir l'iléus postopératoire. Les moyens sont variés et comprennent l'avancement de l'alimentation selon la tolérance, l'évitement de l'utilisation de sondes nasogastriques, la déambulation précoce, l'utilisation occasionnelle de gastrograffine ou d'alvimopan (un antagoniste sélectif des récepteurs μ des opioïdes) et le recours à la chirurgie mini-invasive (colectomie laparoscopique) plutôt qu'à la laparotomie . Asao et al ont montré que le chewing-gum après une colectomie laparoscopique entraîne un retour plus précoce de la fonction intestinale et raccourcit le séjour à l'hôpital, probablement via le réflexe céphalo-vagal qui augmente la production d'hormones gastro-intestinales associées à la motilité intestinale. Cependant, jusqu'à présent, il n'y a eu aucune stratégie ou médicament qui ait été systématiquement efficace pour accélérer la récupération intestinale après une chirurgie abdominale.

Le café est une boisson populaire avec des influences connues sur le système nerveux central et le système cardiovasculaire. Bien que le café puisse stimuler la fonction intestinale chez des volontaires sains, le mécanisme par lequel le café stimule la motilité intestinale est encore inconnu. La voie anti-inflammatoire cholinergique (CAIP) a été proposée comme mécanisme clé par lequel le cerveau, à travers le nerf vague, module le système immunitaire dans la rate. Il a été démontré que la stimulation vagale par la nicotine réduit l'inflammation intestinale et améliore l'iléus postopératoire. On sait que la caféine stimule l'activité vagale. Une tasse moyenne de café contenant de la caféine contient 50 à 150 milligrammes de caféine, selon le type, la concentration et la quantité de café consommé.

Le système gastro-intestinal peut être stimulé par un apport calorique important, l'acidité, l'osmolalité ou la charge volumique. Le contenu calorique du café est négligeable (environ 1 kcal/ 100 mL). Il a un pH qui varie de 5 à 6 (moins acide que d'autres boissons qui n'ont pas d'effet similaire sur la motilité intestinale). Le café infusé et filtré est hypotonique (tout comme l'eau qui sert de boisson témoin dans les études précédentes). Il semble donc que l'effet gastro-intestinal du café ne soit très probablement pas attribué à ses propriétés physico-chimiques mais à l'activité biochimique d'un ou plusieurs des nombreux composés actifs du café.

Dans une étude menée en 1990, 29% des volontaires sains ont affirmé que le café induisait le désir de déféquer. L'effet du café caféiné sur l'activité motrice recto-sigmoïde a été étudié avec une manométrie. L'activité a été accélérée quatre minutes après la consommation de café ordinaire ou décaféiné. Cependant, l'eau n'a pas eu d'effet comparable sur la motilité recto-sigmoïde. La caféine, lorsqu'elle est dans l'estomac, peut agir sur les nerfs myentériques et sous-muqueux gastriques pour induire la vidange gastrique. L'afflux de métabolites digestifs dans l'intestin grêle peut stimuler le réflexe gastro-colique et être un mécanisme possible derrière la caféine provoquant le besoin de déféquer peu de temps après la consommation. Le résultat ultime de ce réflexe médié par la caféine est une augmentation de la puissance de contraction du sphincter anal et moins d'apport neuronal nécessaire pour induire la contraction (diminution du seuil sensoriel). Rao et al. effectué une manométrie ambulatoire avec insertion d'un cathéter dans le rectum jusqu'au milieu du côlon transverse. Ils ont étudié les effets de 240 ml de café ordinaire, 240 ml de café décaféiné, 240 ml d'eau et un repas de 1000 kcal sur l'activité colique. Le café ordinaire, le café décaféiné et le repas riche en calories ont induit plus de contractions coliques que l'eau. De plus, le café régulier induit des contractions du côlon à une plus grande intensité par rapport à un repas riche en calories, 60 % plus fort que l'eau et 23 % plus fort que le café décaféiné. Un essai contrôlé randomisé réalisé en 2012 à l'Université de Heidelberg chez des patients après colectomie laparoscopique, a étudié l'effet du café sur la durée de l'iléus postopératoire. L'étude a montré que le délai avant la première selle était significativement plus court dans le groupe (40 patients) qui recevait 3 tasses de café contenant de la caféine par jour par rapport au groupe (40 patients) qui ne recevait que de l'eau. Aucun effet secondaire significatif n'a été observé dans le groupe de traitement actif. Dulskas.A et al. ont mené une étude contrôlée randomisée en 2015 pour évaluer si la consommation de 100 ml de café est efficace pour réduire l'iléus postopératoire. L'étude a montré que la consommation de café après une colectomie est sans danger et que le café décaféiné était associé à un temps plus court pour aller à la selle et à une tolérance aux aliments solides, mais pas au temps des premières flatulences ; le café caféiné n'a pas eu d'impact sur la durée de l'iléus postopératoire. Dans toutes les études menées jusqu'à présent, aucune n'a pu expliquer le mécanisme par lequel le café stimule la motilité intestinale et l'agent déterminant de cette action est encore sujet à discussion : soit la caféine, soit un autre composant du café, comme les acides chlorogéniques ou les mélanoïdines.

Objectif Le but de cette étude est d'évaluer si l'utilisation de la caféine dans la période post-opératoire réduit de manière significative la durée de l'iléus post-opératoire, et donc, améliore la récupération et raccourcit le séjour à l'hôpital. L'hypothèse de l'étude est que l'utilisation postopératoire de caféine réduira le temps de récupération de la fonction gastro-intestinale (c. réduire l'iléus postopératoire) d'au moins 15 heures et ainsi réduire la durée d'hospitalisation d'au moins 15 heures chez les patients subissant des opérations colorectales électives.

Méthodes Il s'agira d'un essai monocentrique, prospectif, randomisé, contrôlé, en double aveugle.

50 patients devant subir une résection du gros intestin par laparotomie ou laparoscopie seront inscrits. Les patients seront randomisés (1:1) entre ceux qui recevront de la caféine (groupe d'étude) et ceux qui recevront un placebo (groupe témoin). La randomisation se fera via un programme en ligne (www.randomizer.org) qui assigne les participants à des conditions expérimentales. Les patients du groupe d'étude recevront 100 milligrammes de citrate de caféine dilués par voie orale dans 50 millilitres d'eau aromatisée à la pomme, tandis que les patients du groupe témoin recevront 50 millilitres d'eau aromatisée à la pomme uniquement. L'administration de caféine ou de placebo aura lieu trois fois par jour à partir du matin du jour postopératoire 1 après la chirurgie jusqu'à ce que le passage des flatulences par rectum se produise pour la première fois ou jusqu'à une période maximale de 7 jours, selon la première éventualité.

La taille de l'échantillon a été calculée comme 50 patients (25 pts dans chaque groupe) qui sont nécessaires pour avoir un niveau α unilatéral de 0,05 et une puissance de 0,80 pour détecter une différence de 15 heures dans la durée de l'iléus postopératoire (écart type 21 heures), ce qui est étayé par des études antérieures. Toute différence de 15 heures ou plus entre les groupes sera statistiquement significative.

La caféine ou l'eau sera fournie à l'étage chirurgical par patient participant par la pharmacie en coordination avec l'un des co-investigateurs qui ne sera pas en aveugle. A l'étage la caféine ou l'eau sera diluée avec de l'eau aromatisée à la pomme qui sera fournie par la pharmacie, avant chaque dose. Les enquêteurs (à l'exception du seul co-investigateur non aveugle) et l'équipe principale de médecins et d'infirmières ne seront pas informés de l'affectation du patient.

Les soins postopératoires seront les mêmes pour tous les patients à l'exception de l'administration de caféine ou de placebo. Les patients seront avisés d'éviter de consommer des produits contenant de la caféine (par ex. café, thé, chocolat, cola etc.) jusqu'au premier passage de flatulences. Aucune autre restriction sur la consommation d'aliments ou de boissons ne sera imposée autre que celles habituellement imposées aux patients subissant le même type de chirurgie. Les patients seront hospitalisés sous la surveillance et le suivi de l'équipe primaire pendant la période d'étude. Il leur sera demandé de garder à l'esprit ou de noter les critères d'évaluation (délai jusqu'à la première flatulence, temps jusqu'à la première selle, temps pour tolérer un régime solide) et de les signaler à l'équipe principale et aux investigateurs de l'étude lors des rondes de routine.

Les critères de sortie de l'hôpital comprennent des signes vitaux stables sans morbidité fébrile pendant ≥ 24 heures, le passage des selles, la tolérance d'un régime alimentaire régulier et l'absence d'autres complications.

Paramètres de sécurité

• Tout effet indésirable jugé possible, probable ou certain lié au traitement par la caféine : arythmie, crampes/tremblements musculaires, agitation, irritabilité, maux de tête, étourdissements, tachycardie, réactions allergiques (rares) ou toute autre manifestation grave pouvant être attribuée aux effets secondaires de la caféine .
• Tout événement indésirable majeur résultant de la chirurgie susceptible d'interférer avec la caféine ou d'entraîner des données de critère d'évaluation dépourvues de sens : défaillance d'organe, fuite anastomotique, abcès intra-abdominal ou réintervention invasive (classification Clavien-Dindo des complications chirurgicales > 3).

Patients Les patients devant subir une laparoscopie ou une résection ouverte élective du côlon (hémicolectomie droite ou gauche, résection sigmoïde, résection antérieure, colectomie segmentaire), pour une indication oncologique ou inflammatoire, qui souhaitent participer à l'étude seront informés verbalement par un membre de l'équipe d'étude sur les objectifs, les risques, les thérapies alternatives, leurs droits et le déroulement de l'essai. L'investigateur soulignera que la participation à l'étude est volontaire et que le patient peut se retirer à tout moment pendant l'étude.

Les patients seront inclus s'ils remplissent tous les critères d'inclusion et aucun des critères d'exclusion énumérés ci-dessous dans le cadre du protocole et après l'obtention d'un consentement éclairé écrit. La période d'inscription à l'étude sera de 18 mois

Analyse statistique Le coefficient de corrélation de Pearson r sera utilisé pour examiner la relation entre deux variables quantitatives.

Le test T sera utilisé pour comparer la variable quantitative entre deux catégories de variable qualitative.

Le test ANOVA sera utilisé pour comparer la variable quantitative entre trois catégories ou plus de variable qualitative.

Le test du chi carré sera utilisé pour examiner la relation entre deux variables qualitatives.

Les variables qui se trouveront significativement liées à la variable dépendante dans l'analyse monothétique (méthode un facteur à la fois) seront insérées dans une analyse multivariée d'ANCOVA.

Risques et gestion des risques La plupart de la population consomme de fortes doses de caféine (une consommation moyenne de café de 9 à 11 kg par personne et par an) sans même s'en apercevoir. Les effets secondaires énumérés ci-dessus ont été précédemment décrits après avoir consommé des doses bien supérieures à 3 X 100 mg/jour. L'innocuité de la consommation de caféine après une chirurgie colorectale élective a été démontrée par de nombreuses études cliniques, comme détaillé ci-dessus.

Dans cette étude, tout patient souffrant d'une condition médicale ou nécessitant un traitement avec un médicament susceptible d'interférer avec la caféine sera exclu. Par conséquent, la consommation de caféine à la dose cumulée de 300 mg/jour ne devrait entraîner aucun effet secondaire.

Malgré cela, les patients seront hospitalisés sous surveillance et suivis par l'équipe principale et les investigateurs de l'étude. La documentation des signes vitaux, l'examen physique, le soutien des consultants médicaux et l'évaluation des événements indésirables graves seront effectués. Tout événement indésirable inattendu sera traité efficacement et rapidement sans surcoût pour le patient.