La caffeina migliora il recupero intestinale dopo la chirurgia del colon-retto?

Background L'ileo postoperatorio è una complicanza chirurgica frequente. È definita come temporanea inibizione dell'attività propulsiva intestinale e si manifesta con distensione addominale, nausea e vomito e intolleranza alimentare. Può portare a una degenza ospedaliera prolungata, infezioni acquisite in ospedale o complicazioni che possono richiedere trattamenti aggiuntivi (analgesia, somministrazione di liquidi per via endovenosa, sostituzione di elettroliti, decompressione del sondino nasogastrico ecc.) e di conseguenza aumentare i costi medici.

I chirurghi cercano continuamente di trovare modi per accorciare l'ileo postoperatorio. I mezzi sono diversi e includono l'avanzamento della dieta come tollerato, l'evitare l'uso di sondini nasogastrici, la deambulazione precoce, l'uso occasionale di gastrografffin o alvimopan (un antagonista selettivo degli oppioidi del recettore μ) e l'uso di chirurgia minimamente invasiva (colectomia laparoscopica) piuttosto che laparotomia . Asao et al. hanno mostrato che il chewing gum dopo la colectomia laparoscopica porta a un ritorno anticipato della funzione intestinale e accorcia la degenza ospedaliera, probabilmente attraverso il riflesso cefalico-vagale che aumenta la produzione di ormoni gastrointestinali associati alla motilità intestinale. Tuttavia, fino ad ora, non esisteva alcuna strategia o farmaco che fosse costantemente efficace nell'accelerare il recupero intestinale dalla chirurgia addominale.

Il caffè è una bevanda popolare con note influenze sul sistema nervoso centrale e sul sistema cardiovascolare. Sebbene il caffè possa stimolare la funzione intestinale in volontari sani, il meccanismo con cui il caffè stimola la motilità intestinale è ancora sconosciuto. La via antinfiammatoria colinergica (CAIP) è stata proposta come meccanismo chiave mediante il quale il cervello, attraverso il nervo vago, modula il sistema immunitario nella milza. È stato dimostrato che la stimolazione vagale da parte della nicotina riduce l'infiammazione intestinale e migliora l'ileo postoperatorio. È noto che la caffeina stimola l'attività vagale. Una tazza media di caffè con caffeina contiene 50-150 milligrammi di caffeina, a seconda del tipo, della concentrazione e della quantità di caffè consumato.

Il sistema gastrointestinale può essere stimolato da un sostanziale apporto calorico, acidità, osmolalità o carico di volume. Il contenuto calorico del caffè è trascurabile (circa 1 kcal/100 ml). Ha un pH che varia da 5 a 6 (meno acido di altre bevande che non hanno un effetto simile sulla motilità intestinale). Il caffè preparato e filtrato è ipotonico (così come l'acqua che funge da bevanda di controllo negli studi precedenti). Pertanto, sembra che l'effetto gastrointestinale del caffè non sia molto probabilmente attribuito alle sue proprietà fisico-chimiche, ma all'attività biochimica di uno o più dei numerosi composti attivi del caffè.

In uno studio condotto nel 1990, il 29% dei volontari sani ha affermato che il caffè induce il desiderio di defecare. L'effetto del caffè con caffeina sull'attività motoria retto-sigmoidea è stato studiato con una manometria. L'attività è stata accelerata quattro minuti dopo l'assunzione di caffè normale o decaffeinato. Tuttavia, l'acqua non ha avuto effetti comparabili sulla motilità retto-sigmoidea. La caffeina, quando è nello stomaco, può agire sui nervi mienterici e sottomucosi gastrici per indurre lo svuotamento gastrico. L'afflusso di metaboliti digestivi nell'intestino tenue può stimolare il riflesso gastrocolico ed essere un possibile meccanismo alla base della caffeina che provoca la necessità di defecare poco dopo il consumo. Il risultato finale di questo riflesso mediato dalla caffeina è un aumento del potere di contrazione dello sfintere anale e un minor input neurale necessario per indurre la contrazione (diminuzione della soglia sensoriale). Rao et al. eseguito una manometria ambulatoriale con inserimento di un catetere attraverso il retto fino al colon trasverso medio. Hanno studiato gli effetti di 240 ml di caffè normale, 240 ml di caffè decaffeinato, 240 ml di acqua e un pasto da 1000 kcal sull'attività del colon. Il caffè normale, il caffè decaffeinato e il pasto ricco di calorie hanno indotto più contrazioni del colon rispetto all'acqua. Inoltre, il caffè normale ha indotto contrazioni del colon di maggiore intensità rispetto a un pasto ricco di calorie, il 60% più forte dell'acqua e il 23% più forte del caffè decaffeinato. Uno studio controllato randomizzato condotto nel 2012 presso l'Università di Heidelberg tra pazienti sottoposti a colectomia laparoscopica, ha studiato l'effetto del caffè sulla durata dell'ileo postoperatorio. Lo studio ha mostrato che il tempo per il primo movimento intestinale era significativamente più breve nel gruppo (40 pazienti) che riceveva 3 tazze di caffè contenenti caffeina al giorno rispetto al gruppo (40 pazienti) che riceveva solo acqua. Non sono stati osservati effetti collaterali significativi nel gruppo di trattamento attivo. Dulskas.A et al. ha condotto uno studio controllato randomizzato nel 2015 per valutare se il consumo di 100 ml di caffè è efficace nel ridurre l'ileo postoperatorio. Lo studio ha dimostrato che il consumo di caffè dopo la colectomia è sicuro e che il caffè decaffeinato è stato associato a un tempo più breve per il movimento intestinale e la tolleranza del cibo solido, ma non il tempo per il primo flatulenza; il caffè con caffeina non ha influenzato la durata dell'ileo postoperatorio. In tutti gli studi finora condotti nessuno è riuscito a spiegare il meccanismo con cui il caffè stimola la motilità intestinale e l'agente determinante di questa azione è ancora in discussione: o la caffeina o un altro componente del caffè, come gli acidi clorogenici o le melanoidine.

Obiettivo Lo scopo di questo studio è valutare se l'uso di caffeina nel periodo post-operatorio riduce significativamente la durata dell'ileo postoperatorio e, quindi, migliora il recupero e accorcia la degenza ospedaliera. L'ipotesi dello studio è che l'uso post-operatorio di caffeina ridurrà il tempo per il recupero della funzione gastrointestinale (es. ridurre l'ileo post-operatorio) di almeno 15 ore e quindi ridurre la durata della degenza ospedaliera di almeno 15 ore nei pazienti sottoposti a operazioni colorettali elettive.

Metodi Questo sarà uno studio monocentrico, prospettico, controllato randomizzato, in doppio cieco.

Verranno arruolati 50 pazienti da sottoporre a resezione dell'intestino crasso tramite laparotomia o laparoscopia. I pazienti saranno randomizzati (1:1) a quelli che riceveranno caffeina (gruppo di studio) e quelli che riceveranno placebo (gruppo di controllo). La randomizzazione avverrà tramite un programma online (www.randomizer.org) che assegna i partecipanti a condizioni sperimentali. Ai pazienti del gruppo di studio verranno somministrati 100 milligrammi di caffeina citrato diluiti per via orale in 50 millilitri di acqua aromatizzata alla mela, mentre ai pazienti del gruppo di controllo verranno somministrati solo 50 millilitri di acqua aromatizzata alla mela. La somministrazione di caffeina o placebo avverrà tre volte al giorno a partire dalla mattina del giorno postoperatorio 1 dopo l'intervento chirurgico fino a quando non si verificherà il passaggio di flatus per retto per la prima volta o per un periodo massimo di 7 giorni, a seconda di quale evento si verifichi prima.

La dimensione del campione è stata calcolata come 50 pazienti (25 pz in ciascun gruppo) necessari per avere un livello α unilaterale di 0,05 e una potenza di 0,80 per rilevare una differenza di 15 ore nella durata dell'ileo postoperatorio (deviazione standard 21 ore), che è supportata da studi precedenti. Qualsiasi differenza di 15 ore o più tra i gruppi sarà statisticamente significativa.

La caffeina o l'acqua verranno fornite al piano chirurgico per paziente partecipante dalla farmacia in coordinamento con uno dei co-ricercatori che sarà aperto. Al piano la caffeina o l'acqua andranno diluite con acqua aromatizzata alla mela che verrà fornita dalla farmacia, prima di ogni dose. Gli investigatori (a parte il singolo co-ricercatore non cieco) e il team primario di medici e infermieri saranno all'oscuro dell'incarico del paziente.

La cura postoperatoria sarà la stessa per tutti i pazienti tranne la somministrazione di caffeina o placebo. I pazienti saranno istruiti a evitare di consumare prodotti che contengono caffeina (ad es. caffè, tè, cioccolata, cola ecc.) fino al primo passaggio di flatus. Non saranno imposte altre restrizioni al consumo di cibo o bevande diverse da quelle abituali per i pazienti sottoposti allo stesso tipo di intervento chirurgico. I pazienti saranno ricoverati sotto sorveglianza e monitoraggio del team primario durante il periodo di studio. Saranno istruiti a tenere a mente o annotare gli endpoint (tempo al primo flatus, tempo al primo movimento intestinale, tempo per tollerare una dieta solida) e a riferirli al team primario e agli investigatori dello studio durante i turni di routine.

I criteri per la dimissione ospedaliera includono segni vitali stabili senza morbilità febbrile per ≥24 ore, evacuazione delle feci, tolleranza di una dieta regolare e assenza di altre complicanze.

Endpoint di sicurezza

• Eventuali eventi avversi ritenuti possibilmente, probabilmente o sicuramente correlati al trattamento con caffeina: aritmia, crampi muscolari/tremore, irrequietezza, irritabilità, mal di testa, vertigini, tachicardia, reazioni allergiche (raro) o qualsiasi altra manifestazione grave che possa essere attribuita agli effetti collaterali della caffeina .
• Qualsiasi evento avverso maggiore derivante dall'intervento chirurgico che potrebbe interferire con la caffeina o potrebbe portare a dati finali privi di significato: insufficienza d'organo, perdite anastomotiche, ascesso intraddominale o reintervento invasivo (classificazione di Clavien-Dindo delle complicanze chirurgiche > 3).

Pazienti I pazienti in attesa di laparoscopia o resezione elettiva del colon aperta (emicolectomia destra o sinistra, resezione del sigma, resezione anteriore, colectomia segmentale), per un'indicazione oncologica o infiammatoria, che sono disposti a partecipare allo studio saranno informati verbalmente da un membro del gruppo di studio delle finalità, dei rischi, delle terapie alternative, dei loro diritti e dell'andamento della sperimentazione. Lo sperimentatore sottolineerà che la partecipazione allo studio è volontaria e il paziente può ritirarsi in qualsiasi momento durante lo studio.

I pazienti saranno inclusi se soddisfano tutti i criteri di inclusione e nessuno dei criteri di esclusione elencati di seguito all'interno del protocollo e dopo aver ottenuto il consenso informato scritto. Il periodo di iscrizione allo studio sarà di 18 mesi

Analisi statistica Il coefficiente di correlazione Pearson r sarà utilizzato per esaminare la relazione tra due variabili quantitative.

Il test T verrà utilizzato per confrontare la variabile quantitativa tra due categorie di variabile qualitativa.

Il test ANOVA verrà utilizzato per confrontare la variabile quantitativa tra tre o più categorie di variabile qualitativa.

Il test del chi-quadrato verrà utilizzato per esaminare la relazione tra due variabili qualitative.

Le variabili che risulteranno significativamente correlate alla variabile dipendente nell'analisi monotetica (metodo un fattore alla volta) saranno inserite in un'analisi multivariata di ANCOVA.

Rischi e gestione del rischio La maggior parte della popolazione consuma alte dosi di caffeina (un consumo medio di caffè di 9-11 kg per persona all'anno) senza nemmeno accorgersene. Gli effetti collaterali sopra elencati sono stati precedentemente descritti dopo aver consumato dosaggi molto superiori a 3 X 100 mg/die. La sicurezza del consumo di caffeina dopo la chirurgia colorettale elettiva è stata dimostrata attraverso numerosi studi clinici come descritto sopra.

In questo studio, sarà escluso qualsiasi paziente affetto da una condizione medica o che richieda un trattamento con un farmaco che potrebbe interferire con la caffeina. Pertanto, il consumo di caffeina in una dose cumulativa di 300 mg/die non dovrebbe causare effetti collaterali.

Nonostante ciò, i pazienti saranno ricoverati in ospedale sotto supervisione e monitorati dal team primario e dai ricercatori dello studio. Saranno condotti la documentazione dei segni vitali, l'esame fisico, il supporto di consulenti medici e la valutazione di eventi avversi gravi. Qualsiasi evento avverso imprevisto verrà trattato in modo efficiente e rapido senza costi aggiuntivi per il paziente.