Улучшает ли кофеин восстановление кишечника после колоректальной хирургии?

Актуальность темы Послеоперационная кишечная непроходимость является частым хирургическим осложнением. Он определяется как временное торможение пропульсивной активности кишечника и проявляется вздутием живота, тошнотой и рвотой и непереносимостью диеты. Это может привести к длительному пребыванию в стационаре, внутрибольничным инфекциям или осложнениям, которые могут потребовать дополнительного лечения (обезболивание, внутривенное введение жидкости, восполнение электролитов, декомпрессия назогастрального зонда и т. д.) и, как следствие, увеличить медицинские расходы.

Хирурги постоянно пытаются найти способы сократить послеоперационную кишечную непроходимость. Средства разнообразны и включают в себя улучшение диеты по мере переносимости, отказ от использования назогастральных зондов, раннее амбулаторное лечение, периодическое использование гастрографина или алвимопана (селективный антагонист опиоидных μ-рецепторов) и использование минимально инвазивной хирургии (лапароскопическая колэктомия) вместо лапаротомии. . Asao и соавт. показали, что жевательная резинка после лапароскопической колэктомии приводит к более раннему восстановлению функции кишечника и сокращению пребывания в больнице, вероятно, за счет цефало-вагального рефлекса, который увеличивает выработку желудочно-кишечных гормонов, связанных с перистальтикой кишечника. Однако до сих пор не существовало ни стратегии, ни лекарства, которые были бы неизменно эффективны для ускорения восстановления кишечника после абдоминальной хирургии.

Кофе — популярный напиток с известным влиянием на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. Хотя кофе может стимулировать работу кишечника у здоровых добровольцев, механизм, с помощью которого кофе стимулирует перистальтику кишечника, до сих пор неизвестен. Холинергический противовоспалительный путь (CAIP) был предложен в качестве ключевого механизма, с помощью которого мозг через блуждающий нерв модулирует иммунную систему в селезенке. Было показано, что стимуляция блуждающего нерва никотином уменьшает воспаление кишечника и улучшает послеоперационную кишечную непроходимость. Известно, что кофеин стимулирует активность блуждающего нерва. Средняя чашка кофе с кофеином содержит 50-150 миллиграммов кофеина, в зависимости от типа, концентрации и количества потребляемого кофе.

Желудочно-кишечный тракт можно стимулировать значительным потреблением калорий, кислотностью, осмоляльностью или объемной нагрузкой. Калорийность кофе незначительна (примерно 1 ккал/100 мл). Он имеет pH от 5 до 6 (менее кислый, чем другие напитки, не оказывающие аналогичного влияния на перистальтику кишечника). Сваренный и фильтрованный кофе гипотоничен (как и вода, которая служила контрольным напитком в предыдущих исследованиях). Поэтому представляется, что желудочно-кишечный эффект кофе, скорее всего, объясняется не его физико-химическими свойствами, а биохимической активностью одного или нескольких из многих активных соединений в кофе.

В исследовании, проведенном в 1990 году, 29% здоровых добровольцев утверждали, что кофе вызывает желание испражняться. Влияние кофе с кофеином на ректо-сигмовидную двигательную активность исследовали с помощью манометрии. Активность усиливалась через четыре минуты после приема обычного кофе или кофе без кофеина. Однако вода не оказывала сравнимого влияния на ректосигмовидную моторику. Кофеин, находясь в желудке, может воздействовать на желудочные миэнтеральные и подслизистые нервы, вызывая опорожнение желудка. Приток пищеварительных метаболитов в тонкий кишечник может стимулировать желудочно-ободочный рефлекс и быть возможным механизмом кофеина, вызывающим потребность в дефекации вскоре после употребления. Конечным результатом этого рефлекса, опосредованного кофеином, является повышенная сила сокращения анального сфинктера и меньше нервных импульсов, необходимых для индукции сокращения (снижение сенсорного порога). Рао и др. выполнена амбулаторная манометрия с введением катетера через прямую кишку до середины поперечной ободочной кишки. Они исследовали влияние 240 мл обычного кофе, 240 мл кофе без кофеина, 240 мл воды и 1000 ккал еды на активность толстой кишки. Обычный кофе, кофе без кофеина и богатая калориями еда вызывали больше сокращений толстой кишки, чем вода. Более того, обычный кофе вызывал сокращения толстой кишки с большей интенсивностью по сравнению с калорийной пищей, на 60% сильнее, чем вода, и на 23% сильнее, чем кофе без кофеина. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в 2012 году в Гейдельбергском университете среди пациентов после лапароскопической колэктомии, изучало влияние кофе на продолжительность послеоперационной кишечной непроходимости. Исследование показало, что время до первой дефекации было значительно короче в группе (40 пациентов), получавших 3 чашки кофе с кофеином в день, по сравнению с группой (40 пациентов), получавшей только воду. В группе активного лечения не наблюдалось значительных побочных эффектов. Дульскас А. и соавт. провели рандомизированное контролируемое исследование в 2015 году, чтобы оценить, эффективно ли потребление 100 мл кофе для уменьшения послеоперационной кишечной непроходимости. Исследование показало, что потребление кофе после колэктомии безопасно и что кофе без кофеина был связан с более коротким периодом дефекации и толерантностью к твердой пище, но не со временем до появления первых газов; Кофе с кофеином не влиял на продолжительность послеоперационной кишечной непроходимости. Во всех проведенных до сих пор исследованиях ни одно из них не могло объяснить механизм, с помощью которого кофе стимулирует перистальтику кишечника, а определяющий фактор этого действия все еще остается предметом обсуждения: либо кофеин, либо другой компонент кофе, такой как хлорогеновые кислоты или меланоидины.

Цель Целью данного исследования является оценка того, значительно ли употребление кофеина в послеоперационном периоде сокращает продолжительность послеоперационной кишечной непроходимости и, следовательно, улучшает выздоровление и сокращает пребывание в стационаре. Гипотеза исследования заключается в том, что послеоперационное употребление кофеина сократит время до восстановления функции ЖКТ (т. уменьшить послеоперационную кишечную непроходимость) по крайней мере на 15 часов и, таким образом, сократить продолжительность пребывания в стационаре по крайней мере на 15 часов у пациентов, перенесших плановые колоректальные операции.

Методы Это будет одноцентровое, проспективное, рандомизированное, контролируемое, двойное слепое исследование.

В исследование будут включены 50 пациентов, которым предстоит резекция толстой кишки посредством лапаротомии или лапароскопии. Пациенты будут рандомизированы (1:1) на тех, кто будет получать кофеин (исследуемая группа), и тех, кто получит плацебо (контрольная группа). Рандомизация будет происходить через онлайн-программу (www.randomizer.org). который помещает участников в экспериментальные условия. Пациентам в исследовательской группе будут давать 100 миллиграммов цитрата кофеина перорально, разведенных в 50 миллилитрах воды со вкусом яблока, в то время как пациентам в контрольной группе будут давать только 50 миллилитров воды со вкусом яблок. Введение кофеина или плацебо будет происходить три раза в день, начиная с утра 1-го послеоперационного дня после операции, до тех пор, пока впервые не произойдет отхождение газов через прямую кишку или до максимального периода времени 7 дней, в зависимости от того, что наступит раньше.

Размер выборки был рассчитан как 50 пациентов (25 пациентов в каждой группе), которые необходимы для того, чтобы иметь 1-сторонний уровень α 0,05 и мощность 0,80 для обнаружения разницы в 15 часов в продолжительности послеоперационной кишечной непроходимости (стандартное отклонение 21). часов), что подтверждается предыдущими исследованиями. Любая разница в 15 часов или более между группами будет статистически значимой.

Кофеин или вода будут поставляться в операционный зал для каждого участвующего пациента аптекой по согласованию с одним из соисследователей, который не будет ослеплен. На этаже кофеин или вода будут разбавлены водой со вкусом яблока, которая будет поставляться в аптеке перед каждой дозой. Исследователи (кроме одного незаслепленного соисследователя) и основная группа врачей и медсестер не будут осведомлены о назначении пациента.

Послеоперационный уход будет одинаковым для всех пациентов, за исключением введения кофеина или плацебо. Пациенты будут проинструктированы избегать употребления продуктов, содержащих кофеин (например, кофе, чай, шоколад, кола и др.) до первого отхождения газов. Никаких других ограничений на потребление продуктов питания или напитков не будет, кроме обычных для пациентов, перенесших операцию того же типа. Пациенты будут госпитализированы под наблюдением и наблюдением основной бригады в течение периода исследования. Они будут проинструктированы помнить или записывать конечные точки (время до появления первых газов, время до первого опорожнения кишечника, время, когда можно переносить твердую диету) и сообщать о них основной группе и исследователям во время обычных раундов.

Критерии для выписки из стационара включают стабильные жизненные показатели без лихорадки в течение ≥24 часов, отхождение стула, переносимость обычной диеты и отсутствие других осложнений.

Конечные точки безопасности

• Любые нежелательные явления, которые считаются возможно, вероятно или определенно связанными с лечением кофеином: аритмия, мышечные судороги/тремор, беспокойство, раздражительность, головная боль, головокружение, тахикардия, аллергические реакции (редко) или любые другие тяжелые проявления, которые можно отнести к побочным эффектам кофеина. .
• Любое серьезное нежелательное явление в результате операции, которое может повлиять на кофеин или может привести к бессмысленным конечным точкам: недостаточность органа, несостоятельность анастомоза, интраабдоминальный абсцесс или инвазивное повторное вмешательство (классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo > 3).

Пациенты Пациенты, которым назначена лапароскопия или открытая плановая резекция толстой кишки (правая или левая гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, передняя резекция, сегментарная колэктомия) по онкологическим или воспалительным показаниям, которые желают участвовать в исследовании, будут проинформированы устно участником исследовательской группы о целях, рисках, альтернативных методах лечения, их правах и ходе судебного разбирательства. Исследователь подчеркнет, что участие в исследовании является добровольным, и пациент может выйти из исследования в любое время.

Пациенты будут включены, если они соответствуют всем критериям включения и ни одному из критериев исключения, перечисленных ниже, в рамках протокола и после получения письменного информированного согласия. Период зачисления в исследование составит 18 месяцев.

Статистический анализ Коэффициент корреляции Пирсона r будет использоваться для изучения взаимосвязи между двумя количественными переменными.

Т-критерий будет использоваться для сравнения количественной переменной между двумя категориями качественной переменной.

Тест ANOVA будет использоваться для сравнения количественной переменной между тремя или более категориями качественной переменной.

Критерий хи-квадрат будет использоваться для изучения взаимосвязи между двумя качественными переменными.

Переменные, которые будут обнаружены в значительной степени связанными с зависимой переменной в монотетическом анализе (однофакторный метод), будут вставлены в многомерный анализ ANCOVA.

Риски и управление рисками Большая часть населения потребляет высокие дозы кофеина (среднее потребление кофе 9-11 кг на человека в год), даже не замечая этого. Побочные эффекты, перечисленные выше, ранее были описаны после употребления доз, намного превышающих 3 х 100 мг/день. Безопасность потребления кофеина после плановой колоректальной хирургии была продемонстрирована многочисленными клиническими исследованиями, подробно описанными выше.

В этом исследовании будут исключены все пациенты, страдающие заболеваниями или нуждающиеся в лечении препаратом, который может влиять на кофеин. Следовательно, потребление кофеина в кумулятивной дозе 300 мг/сутки не должно вызывать никаких побочных эффектов.

Несмотря на это, пациенты будут госпитализированы под наблюдением основной группы и исследователей. Будут проводиться документирование основных показателей жизнедеятельности, медицинский осмотр, поддержка медицинских консультантов и оценка серьезных нежелательных явлений. Любое неожиданное нежелательное явление будет лечиться эффективно и быстро без дополнительных затрат для пациента.