Czy kofeina poprawia regenerację jelit po operacji jelita grubego?

Wstęp Pooperacyjna niedrożność jelit jest często występującym powikłaniem chirurgicznym. Definiuje się ją jako czasowe zahamowanie czynności propulsyjnej jelit i objawia się rozdęciem brzucha, nudnościami i wymiotami oraz nietolerancją diety. Może to prowadzić do przedłużonego pobytu w szpitalu, infekcji szpitalnych lub powikłań, które mogą wymagać dodatkowego leczenia (analgezja, podanie płynów dożylnych, uzupełnienie elektrolitów, odbarczenie sondy nosowo-żołądkowej itp.), aw konsekwencji wzrost kosztów leczenia.

Chirurdzy nieustannie próbują znaleźć sposoby na skrócenie pooperacyjnej niedrożności jelit. Sposoby są zróżnicowane i obejmują postępującą dietę zgodnie z tolerancją, unikanie stosowania sondy nosowo-żołądkowej, wczesne chodzenie, okazjonalne stosowanie gastrografiny lub alwimopanu (selektywny antagonista receptora μ) oraz stosowanie minimalnie inwazyjnej operacji (laparoskopowej kolektomii) zamiast laparotomii . Asao i wsp. wykazali, że żucie gumy po kolektomii laparoskopowej prowadzi do wcześniejszego powrotu funkcji jelit i skrócenia pobytu w szpitalu, prawdopodobnie poprzez odruch głowowo-błędny, który zwiększa produkcję hormonów żołądkowo-jelitowych związanych z perystaltyką jelit. Jednak do tej pory nie było strategii ani leku, który byłby konsekwentnie skuteczny w przyspieszaniu gojenia jelit po operacji jamy brzusznej.

Kawa jest popularnym napojem o znanym wpływie na ośrodkowy układ nerwowy i układ sercowo-naczyniowy. Chociaż kawa może stymulować pracę jelit u zdrowych ochotników, mechanizm, za pomocą którego kawa stymuluje ruchliwość jelit, jest nadal nieznany. Cholinergiczny szlak przeciwzapalny (CAIP) został zaproponowany jako kluczowy mechanizm, dzięki któremu mózg, poprzez nerw błędny, moduluje układ odpornościowy w śledzionie. Wykazano, że stymulacja nerwu błędnego przez nikotynę zmniejsza stan zapalny jelit i poprawia pooperacyjną niedrożność jelit. Wiadomo, że kofeina pobudza aktywność nerwu błędnego. Przeciętna filiżanka kawy zawierającej kofeinę zawiera 50-150 miligramów kofeiny, w zależności od rodzaju, stężenia i ilości spożytej kawy.

Układ pokarmowy może być stymulowany przez znaczne spożycie kalorii, kwasowość, osmolalność lub obciążenie objętościowe. Kaloryczność kawy jest znikoma (około 1 kcal/100 ml). Ma pH, które waha się od 5 do 6 (jest mniej kwaśne niż inne napoje, które nie mają podobnego wpływu na perystaltykę jelit). Parzona i filtrowana kawa jest hipotoniczna (podobnie jak woda, która służyła jako napój kontrolny w poprzednich badaniach). Dlatego wydaje się, że żołądkowo-jelitowe działanie kawy najprawdopodobniej nie jest przypisywane jej właściwościom fizykochemicznym, ale aktywności biochemicznej jednego lub kilku z wielu aktywnych związków w kawie.

W badaniu przeprowadzonym w 1990 roku 29% zdrowych ochotników stwierdziło, że kawa wywołuje chęć wypróżnienia. Wpływ kawy zawierającej kofeinę na aktywność motoryczną mięśnia odbytniczo-esiczego badano za pomocą manometrii. Aktywność została przyspieszona cztery minuty po spożyciu zwykłej lub bezkofeinowej kawy. Jednak woda nie miała porównywalnego wpływu na ruchliwość odbytniczo-esicy. Kofeina, gdy znajduje się w żołądku, może oddziaływać na nerwy błony śluzowej żołądka i nerwy podśluzówkowe, powodując opróżnianie żołądka. Napływ metabolitów trawiennych do jelita cienkiego może stymulować odruch żołądkowo-okrężniczy i być możliwym mechanizmem odpowiedzialnym za kofeinę powodującą potrzebę wypróżnienia wkrótce po spożyciu. Ostatecznym rezultatem tego odruchu, w którym pośredniczy kofeina, jest zwiększona siła skurczu zwieracza odbytu i mniejszy wkład nerwowy wymagany do wywołania skurczu (obniżony próg czuciowy). Rao i in. wykonał manometrię ambulatoryjną z wprowadzeniem cewnika przez odbytnicę do poprzecznicy środkowej. Zbadali wpływ 240 ml zwykłej kawy, 240 ml kawy bezkofeinowej, 240 ml wody i posiłku o wartości 1000 kcal na aktywność okrężnicy. Zwykła kawa, kawa bezkofeinowa i bogaty w kalorie posiłek wywoływały więcej skurczów okrężnicy niż woda. Co więcej, zwykła kawa wywoływała skurcze okrężnicy z większą intensywnością w porównaniu z posiłkiem bogatym w kalorie, o 60% silniejsze niż woda i o 23% silniejsze niż kawa bezkofeinowa. Randomizowane kontrolowane badanie przeprowadzone w 2012 roku na Uniwersytecie w Heidelbergu wśród pacjentów po kolektomii laparoskopowej dotyczyło wpływu kawy na czas trwania pooperacyjnej niedrożności jelit. Badanie wykazało, że czas do pierwszego wypróżnienia był istotnie krótszy w grupie (40 pacjentów), która otrzymywała 3 filiżanki kawy z kofeiną dziennie w porównaniu z grupą (40 pacjentów) otrzymującą samą wodę. Nie zaobserwowano żadnych znaczących skutków ubocznych w aktywnej grupie terapeutycznej. Dulskas.A i in. przeprowadzili randomizowane badanie kontrolowane w 2015 roku, aby ocenić, czy spożycie 100 ml kawy jest skuteczne w zmniejszaniu pooperacyjnej niedrożności jelit. Badanie wykazało, że picie kawy po kolektomii jest bezpieczne, a kawa bezkofeinowa wiązała się z krótszym czasem wypróżnienia i tolerancją pokarmów stałych, ale nie z czasem do wystąpienia pierwszych wzdęć; Kawa zawierająca kofeinę nie miała wpływu na czas trwania pooperacyjnej niedrożności jelit. We wszystkich dotychczas przeprowadzonych badaniach nikt nie potrafił wyjaśnić mechanizmu, za pomocą którego kawa pobudza perystaltykę jelit, a czynnik determinujący to działanie jest nadal przedmiotem dyskusji: albo kofeina, albo inny składnik kawy, taki jak kwasy chlorogenowe lub melanoidyny.

Cel Celem pracy jest ocena, czy stosowanie kofeiny w okresie pooperacyjnym istotnie skraca czas trwania pooperacyjnej niedrożności jelit, a tym samym poprawia powrót do zdrowia i skraca pobyt w szpitalu. Hipoteza badania jest taka, że ​​pooperacyjne stosowanie kofeiny skróci czas powrotu funkcji przewodu pokarmowego (tj. skrócić pooperacyjną niedrożność jelit) o ​​co najmniej 15 godzin, a tym samym skrócić czas pobytu w szpitalu o co najmniej 15 godzin u pacjentów poddawanych planowym operacjom jelita grubego.

Metody Będzie to jednoośrodkowa, prospektywna, randomizowana, kontrolowana próba z podwójnie ślepą próbą.

Zakwalifikowanych zostanie 50 pacjentów, którzy mają zostać poddani resekcji jelita grubego metodą laparotomii lub laparoskopii. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni (1:1) do tych, którzy otrzymają kofeinę (grupa badawcza) i tych, którzy otrzymają placebo (grupa kontrolna). Randomizacja nastąpi za pośrednictwem programu online (www.randomizer.org) który przypisuje uczestników do warunków eksperymentalnych. Pacjenci z grupy badanej otrzymają doustnie 100 miligramów cytrynianu kofeiny rozcieńczonego w 50 mililitrach wody o smaku jabłkowym, podczas gdy pacjenci z grupy kontrolnej otrzymają tylko 50 mililitrów wody o smaku jabłkowym. Podawanie kofeiny lub placebo będzie następować trzy razy dziennie, począwszy od rana pierwszego dnia po operacji, aż do wystąpienia pierwszego wzdęcia przez odbyt lub do maksymalnego okresu 7 dni, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.

Liczebność próby obliczono jako 50 pacjentów (po 25 pkt w każdej grupie), które są wymagane do uzyskania jednostronnego poziomu α równego 0,05 i mocy 0,80 do wykrycia różnicy 15 godzin w czasie trwania pooperacyjnej niedrożności jelit (odchylenie standardowe 21 godzin), co jest poparte wcześniejszymi badaniami. Każda różnica 15 godzin lub więcej między grupami będzie istotna statystycznie.

Kofeina lub woda będą dostarczane na salę operacyjną dla każdego uczestniczącego pacjenta przez aptekę w porozumieniu z jednym ze współbadaczy, który zostanie odślepiony. Na podłodze kofeina lub woda będą rozcieńczane wodą o smaku jabłkowym, którą dostarczy apteka przed każdą dawką. Badacze (oprócz pojedynczego współbadacza bez zaślepienia) oraz główny zespół lekarzy i pielęgniarek będą zaślepieni na przydział pacjenta.

Opieka pooperacyjna będzie taka sama dla wszystkich pacjentów poza podawaniem kofeiny lub placebo. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby unikali spożywania produktów zawierających kofeinę (np. kawa, herbata, czekolada, cola itp.) do pierwszego pasażu wzdęć. Nie zostaną nałożone żadne inne ograniczenia dotyczące spożywania żywności i napojów niż zwykle dla pacjentów poddawanych tego samego rodzaju zabiegom chirurgicznym. Pacjenci będą hospitalizowani pod nadzorem i monitorowaniem zespołu podstawowego w okresie badania. Zostaną poinstruowani, aby pamiętać lub zanotować punkty końcowe (czas do pierwszego wzdęcia, czas do pierwszego wypróżnienia, czas tolerowania diety stałej) i zgłaszać je głównemu zespołowi i badaczom podczas rutynowych rund.

Kryteriami wypisu ze szpitala są stabilne parametry życiowe bez gorączki przez ≥24 godziny, oddanie stolca, tolerancja regularnej diety i brak innych powikłań.

Punkty końcowe bezpieczeństwa

• Wszelkie działania niepożądane uznane za prawdopodobnie, prawdopodobnie lub zdecydowanie związane z leczeniem kofeiną: arytmia, skurcze/drżenie mięśni, niepokój, drażliwość, ból głowy, zawroty głowy, tachykardia, reakcje alergiczne (rzadko) lub inne ciężkie objawy, które można przypisać kofeinie .
• Każde poważne zdarzenie niepożądane wynikające z zabiegu chirurgicznego, które może zakłócać działanie kofeiny lub prowadzić do bezsensownych danych dotyczących punktów końcowych: niewydolność narządowa, nieszczelność zespolenia, ropień w jamie brzusznej lub ponowna interwencja inwazyjna (klasyfikacja powikłań chirurgicznych Claviena-Dindo > 3).

Pacjenci Pacjenci, u których zaplanowano laparoskopię lub planową otwartą resekcję okrężnicy (prawa lub lewa hemikolektomia, resekcja esicy, przednia resekcja, kolektomia segmentowa) ze wskazań onkologicznych lub zapalnych, którzy chcą uczestniczyć w badaniu, zostaną poinformowani ustnie przez członka zespołu badawczego o celach, zagrożeniach, alternatywnych terapiach, ich prawach i przebiegu badania. Badacz podkreśli, że udział w badaniu jest dobrowolny, a pacjent może wycofać się w dowolnym momencie badania.

Pacjenci zostaną włączeni, jeśli spełnią wszystkie kryteria włączenia i żadne z kryteriów wykluczenia wymienionych poniżej w protokole oraz po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody. Okres zapisów na studia wyniesie 18 miesięcy

Analiza statystyczna Współczynnik korelacji r Pearsona zostanie wykorzystany do zbadania związku między dwiema zmiennymi ilościowymi.

Test T zostanie użyty do porównania zmiennej ilościowej między dwiema kategoriami zmiennej jakościowej.

Test ANOVA zostanie użyty do porównania zmiennej ilościowej między trzema lub więcej kategoriami zmiennej jakościowej.

Do zbadania związku między dwiema zmiennymi jakościowymi zostanie wykorzystany test chi-kwadrat.

Zmienne, które zostaną uznane za istotnie powiązane ze zmienną zależną w analizie monotetycznej (metoda jednego czynnika na raz), zostaną wprowadzone do analizy wielowymiarowej ANCOVA.

Zagrożenia i zarządzanie ryzykiem Większość populacji spożywa duże dawki kofeiny (średnie spożycie kawy 9-11 kg na osobę rocznie) nawet nie zauważając tego. Wymienione powyżej działania niepożądane zostały wcześniej opisane po spożyciu dawek znacznie większych niż 3 x 100 mg/dzień. Bezpieczeństwo spożywania kofeiny po planowej operacji jelita grubego zostało wykazane w licznych badaniach klinicznych, jak opisano powyżej.

Z tego badania zostaną wykluczeni wszyscy pacjenci cierpiący na schorzenia lub wymagający leczenia lekiem, który może kolidować z kofeiną. Dlatego spożywanie kofeiny w dawce skumulowanej 300 mg/dobę nie powinno powodować żadnych skutków ubocznych.

Mimo to pacjenci będą hospitalizowani pod nadzorem i monitorowani przez główny zespół i badaczy. Zostanie przeprowadzona dokumentacja parametrów życiowych, badanie fizykalne, wsparcie konsultantów medycznych oraz ocena poważnych zdarzeń niepożądanych. Każde nieoczekiwane zdarzenie niepożądane zostanie skutecznie i szybko wyleczone bez dodatkowych kosztów dla pacjenta.