A cafeína melhora a recuperação intestinal após a cirurgia colorretal?

Contexto O íleo pós-operatório é uma complicação cirúrgica frequente. É definida como inibição temporária da atividade intestinal propulsiva e manifesta-se por distensão abdominal, náuseas e vômitos e intolerância à dieta. Pode levar a uma internação prolongada, infecções adquiridas no hospital ou complicações que podem exigir tratamentos adicionais (analgesia, administração de fluidos intravenosos, reposição de eletrólitos, descompressão por sonda nasogástrica etc.) e, como resultado, aumentar os custos médicos.

Os cirurgiões estão continuamente tentando encontrar maneiras de encurtar o íleo pós-operatório. Os meios são diversos e incluem o avanço da dieta conforme tolerado, evitando o uso de sonda nasogástrica, deambulação precoce, uso ocasional de gastrografina ou alvimopan (um antagonista opioide seletivo do receptor μ) e o uso de cirurgia minimamente invasiva (colectomia laparoscópica) em vez de laparotomia . Asao et al mostraram que mascar chiclete após colectomia laparoscópica leva a um retorno mais precoce da função intestinal e encurta o tempo de internação, provavelmente via reflexo cefálico-vagal que aumenta a produção de hormônios gastrointestinais associados à motilidade intestinal. No entanto, até agora, não havia nenhuma estratégia ou medicamento que fosse consistentemente eficaz em acelerar a recuperação intestinal da cirurgia abdominal.

O café é uma bebida popular com influências conhecidas no sistema nervoso central e no sistema cardiovascular. Embora o café possa estimular a função intestinal em voluntários saudáveis, o mecanismo pelo qual o café estimula a motilidade intestinal ainda é desconhecido. A via anti-inflamatória colinérgica (CAIP) foi proposta como um mecanismo chave pelo qual o cérebro, através do nervo vago, modula o sistema imunológico no baço. A estimulação vagal pela nicotina demonstrou reduzir a inflamação intestinal e melhorar o íleo pós-operatório. Sabe-se que a cafeína estimula a atividade vagal. Uma xícara média de café com cafeína contém 50-150 miligramas de cafeína, dependendo do tipo, concentração e quantidade de café consumido.

O sistema gastrointestinal pode ser estimulado por uma ingestão calórica substancial, acidez, osmolaridade ou carga de volume. O conteúdo calórico do café é insignificante (aproximadamente 1 kcal/ 100 mL). Tem um pH que varia de 5 a 6 (menos ácido do que outras bebidas que não têm efeito semelhante na motilidade intestinal). O café coado e filtrado é hipotônico (assim como a água, que serve como bebida de controle em estudos anteriores). Portanto, parece que o efeito gastrointestinal do café provavelmente não é atribuído às suas propriedades físico-químicas, mas à atividade bioquímica de um ou vários dos muitos compostos ativos do café.

Em um estudo realizado em 1990, 29% dos voluntários saudáveis ​​afirmaram que o café induzia o desejo de defecar. O efeito do café com cafeína na atividade motora reto-sigmoide foi investigado com manometria. A atividade foi acelerada quatro minutos após a ingestão de café regular ou descafeinado. No entanto, a água não teve efeito comparável na motilidade retossigmoide. A cafeína, quando no estômago, pode atuar sobre os nervos mioentéricos e submucosos gástricos para induzir o esvaziamento gástrico. O influxo de metabólitos digestivos para o intestino delgado pode estimular o reflexo gastrocólico e ser um possível mecanismo por trás da cafeína causando a necessidade de defecar logo após o consumo. O resultado final desse reflexo mediado pela cafeína é um aumento do poder de contração do esfíncter anal e menos entrada neural necessária para induzir a contração (limiar sensorial diminuído). Rao et ai. realizaram manometria ambulatorial com inserção de cateter pelo reto até o cólon transverso médio. Eles investigaram os efeitos de 240 mL de café comum, 240 mL de café descafeinado, 240 mL de água e uma refeição de 1.000 kcal na atividade colônica. O café regular, o café descafeinado e a refeição rica em calorias induziram mais contrações colônicas do que a água. Além disso, o café regular induziu contrações colônicas em maior intensidade em comparação com uma refeição rica em calorias, 60% mais forte que a água e 23% mais forte que o café descafeinado. Um estudo randomizado controlado realizado em 2012 na Universidade de Heidelberg entre pacientes após colectomia laparoscópica estudou o efeito do café na duração do íleo pós-operatório. O estudo mostrou que o tempo até a primeira evacuação foi significativamente menor no grupo (40 pacientes) que recebeu 3 xícaras de café com cafeína por dia em comparação com o grupo (40 pacientes) que recebeu apenas água. Nenhum efeito colateral significativo foi observado no grupo de tratamento ativo. Dulskas.A et al. conduziram um estudo controlado randomizado em 2015 para avaliar se o consumo de 100 mL de café é eficaz na redução do íleo pós-operatório. O estudo mostrou que o consumo de café após a colectomia é seguro e que o café descafeinado foi associado a um menor tempo para a evacuação e tolerância a alimentos sólidos, mas não ao tempo para os primeiros gases; o café com cafeína não afetou a duração do íleo pós-operatório. De todos os estudos feitos até agora, nenhum conseguiu explicar o mecanismo pelo qual o café estimula a motilidade intestinal e ainda está em discussão o agente determinante dessa ação: seja a cafeína ou outro componente do café, como os ácidos clorogênicos ou as melanoidinas.

Objetivo O objetivo deste estudo é avaliar se o uso de cafeína no pós-operatório reduz significativamente a duração do íleo pós-operatório e, portanto, melhora a recuperação e encurta o tempo de internação. A hipótese do estudo é que o uso pós-operatório de cafeína reduzirá o tempo de recuperação da função GI (ou seja, reduzir o íleo pós-operatório) em pelo menos 15 horas e, assim, reduzir o tempo de permanência hospitalar em pelo menos 15 horas em pacientes submetidos a operações colorretais eletivas.

Métodos Este será um estudo monocêntrico, prospectivo, randomizado, controlado e duplo-cego.

Serão inscritos 50 pacientes devido à ressecção do intestino grosso por laparotomia ou laparoscopia. Os pacientes serão randomizados (1:1) entre os que receberão cafeína (grupo de estudo) e os que receberão placebo (grupo controle). A randomização ocorrerá por meio de um programa online (www.randomizer.org) que atribui participantes a condições experimentais. Os pacientes do grupo de estudo receberão 100 miligramas de citrato de cafeína por via oral diluído em 50 mililitros de água com sabor de maçã, enquanto os pacientes do grupo de controle receberão apenas 50 mililitros de água com sabor de maçã. A administração de cafeína ou placebo ocorrerá três vezes ao dia, começando na manhã do primeiro dia de pós-operatório após a cirurgia até que ocorra a passagem de flatos por reto pela primeira vez ou por um período máximo de 7 dias, o que ocorrer primeiro.

O tamanho da amostra foi calculado como 50 pacientes (25 pts em cada grupo), o que é necessário para ter um nível α unilateral de 0,05 e um poder de 0,80 para detectar uma diferença de 15 horas na duração do íleo pós-operatório (desvio padrão 21 horas), o que é corroborado por estudos anteriores. Qualquer diferença de 15 horas ou mais entre os grupos será estatisticamente significativa.

Cafeína ou água serão fornecidas ao andar cirúrgico por paciente participante pela farmácia em coordenação com um dos co-investigadores que serão desvendados. No chão a cafeína ou água será diluída com água saborizada de maçã que será fornecida pela farmácia, antes de cada dose. Os investigadores (além do único co-investigador não cego) e a equipe principal de médicos e enfermeiras serão cegos para a atribuição do paciente.

Os cuidados pós-operatórios serão os mesmos para todos os pacientes, exceto a administração de cafeína ou placebo. Os pacientes serão instruídos a evitar o consumo de produtos que contenham cafeína (p. café, chá, chocolate, cola etc.) até a primeira passagem de flatulência. Não serão impostas quaisquer outras restrições ao consumo de alimentos ou bebidas além das habituais para pacientes submetidos ao mesmo tipo de cirurgia. Os pacientes ficarão internados sob vigilância e acompanhamento da equipe primária durante o período do estudo. Eles serão instruídos a manter em mente ou anotar os pontos finais (tempo até a primeira flatulência, tempo até a primeira evacuação, tempo para tolerar uma dieta sólida) e relatá-los à equipe principal e aos investigadores do estudo durante as rodadas de rotina.

Os critérios para alta hospitalar incluem sinais vitais estáveis ​​sem morbidade febril por ≥24 horas, passagem de fezes, tolerância a uma dieta regular e ausência de outras complicações.

Pontos finais de segurança

• Quaisquer eventos adversos considerados possível, provável ou definitivamente relacionados ao tratamento com cafeína: arritmia, cãibras/tremores musculares, inquietação, irritabilidade, dor de cabeça, tontura, taquicardia, reações alérgicas (raras) ou qualquer outra manifestação grave que possa ser atribuída aos efeitos colaterais da cafeína .
• Qualquer evento adverso importante resultante da cirurgia que possa interferir com a cafeína ou levar a dados de desfecho sem sentido: falência de órgãos, vazamento de anastomose, abscesso intra-abdominal ou reintervenção invasiva (classificação de Clavien-Dindo de complicações cirúrgicas > 3).

Pacientes Os pacientes agendados para laparoscopia ou ressecção eletiva aberta do cólon (hemicolectomia direita ou esquerda, ressecção sigmoide, ressecção anterior, colectomia segmentar), por indicação oncológica ou inflamatória, que desejam participar do estudo serão informados verbalmente por um membro da equipe de estudo os objetivos, os riscos, as terapias alternativas, seus direitos e o andamento do julgamento. O investigador enfatizará que a participação no estudo é voluntária e o paciente pode desistir a qualquer momento durante o estudo.

Os pacientes serão incluídos se preencherem todos os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão listados abaixo no protocolo e após a obtenção do consentimento informado por escrito. O período de inscrição no estudo será de 18 meses

Análise estatística O coeficiente de correlação r de Pearson será usado para examinar a relação entre duas variáveis ​​quantitativas.

O teste t será usado para comparar a variável quantitativa entre duas categorias de variável qualitativa.

O teste ANOVA será usado para comparar a variável quantitativa entre três ou mais categorias de variável qualitativa.

O teste qui-quadrado será usado para examinar a relação entre duas variáveis ​​qualitativas.

As variáveis ​​que se encontrarem significativamente relacionadas com a variável dependente na análise monotética (método de um fator por vez) serão inseridas em uma análise multivariada de ANCOVA.

Riscos e gerenciamento de riscos A maior parte da população consome altas doses de cafeína (um consumo médio de café de 9 a 11 kg por pessoa por ano) sem nem perceber. Os efeitos colaterais listados acima foram descritos anteriormente após o consumo de dosagens muito superiores a 3 X 100 mg/dia. A segurança do consumo de cafeína após cirurgia colorretal eletiva foi demonstrada por meio de numerosos estudos clínicos, conforme detalhado acima.

Neste estudo, qualquer paciente que sofra de uma condição médica ou necessite de tratamento com um medicamento que possa interferir com a cafeína será excluído. Portanto, o consumo de cafeína na dose cumulativa de 300 mg/dia não deve causar efeitos colaterais.

Apesar disso, os pacientes serão hospitalizados sob supervisão e monitorados pela equipe principal e pelos investigadores do estudo. Documentação de sinais vitais, exame físico, apoio de consultores médicos e avaliação de eventos adversos graves serão realizados. Qualquer evento adverso inesperado será tratado de forma eficiente e rápida sem custo extra para o paciente.