FFR de rama lateral después de la colocación de un stent provisional (ORBID-FFR)

La lesión de bifurcación de la arteria coronaria es un subconjunto de lesiones comunes en la PCI que representa el 15-20% del número total de intervenciones. El tratamiento de las lesiones de bifurcación de la arteria coronaria representa un área desafiante en la cardiología intervencionista. En comparación con las intervenciones sin bifurcación, las intervenciones con bifurcación tienen una menor tasa de éxito del procedimiento, mayores costos del procedimiento, una hospitalización más prolongada y una mayor reestenosis clínica y angiográfica. Los factores que contribuyen a este resultado adverso incluyen las limitaciones de la angiografía en la evaluación de la gravedad de la enfermedad de la rama lateral (SB) y la falta de predictores angiográficos establecidos de permeabilidad de la SB y compromiso de la luz. Una mejor comprensión de la morfología y la composición de la placa subyacente puede facilitar un tratamiento más eficaz de las lesiones de bifurcación.

Las imágenes intravasculares han proporcionado una nueva comprensión de los mecanismos asociados con el compromiso de la RS después de la PCI en bifurcación. El desplazamiento de la placa se ha considerado tradicionalmente como el principal mecanismo de compromiso de la rama lateral después de la intervención del vaso principal. Se ha recomendado la aterectomía rotacional (AR) para el tratamiento de las lesiones de bifurcación, ya que puede eliminar eficazmente la placa con una lesión mínima en los segmentos arteriales normales adyacentes y reducir potencialmente el desplazamiento de la placa, el efecto "quitanieves". La ecografía intravascular (IVUS) se ha utilizado como guía en lesiones de bifurcación, ayudando a la visualización de la morfología de la placa en el vaso principal y las ramas laterales y ayudando a la selección del tamaño y la longitud del stent, así como a la selección de la estrategia de colocación del stent. Sin embargo, debido a la baja resolución espacial de IVUS, todos los intentos de visualización tridimensional solo se han centrado en la visualización del contorno luminal y no en la morfología del vaso o la interacción vaso-stent. La tomografía de coherencia óptica (OCT) tiene una resolución ~10 veces mayor que la IVUS, lo que permite una evaluación precisa de la microestructura de la pared del vaso, incluido el depósito de lípidos, la cubierta fibrosa, la calcificación y el trombo. Se ha demostrado que la OCT constituye una herramienta valiosa para la guía de PCI y también la utilidad de las representaciones tridimensionales (3D) para evaluar el mecanismo de compromiso de la rama lateral después de la intervención en lesiones de bifurcación. El desarrollo reciente de OCT con reconstrucción 3D en línea permite al operador obtener una visualización 3D de la lesión y puede proporcionar una herramienta única para guiar durante la PCI de bifurcación compleja y mejorar potencialmente los resultados de la colocación de stents. Se ha utilizado 3D OCT para visualizar ramas laterales encarceladas después de la implantación de andamios biorreabsorbibles en la rama principal y desarrollar un nuevo sistema de clasificación basado en el número de compartimentos de SB. Además, se demostró su potencial aplicación clínica para guiar el recableado del compartimento distal del ostium de SB (encarcelado con stents después de la colocación de stents de MB) para minimizar el riesgo de struts flotantes. Es importante señalar que mientras que OCT, 3D-OCT, y 3D-QCA (como el que se usó en el ensayo ORBID) son modalidades de imágenes que se pueden usar para responder preguntas importantes de investigación, su adopción generalizada en la práctica clínica diaria ha sido muy limitada. La ecografía intravascular (IVUS) se utiliza con mayor frecuencia como parte de una estrategia de guía de PCI en la práctica clínica diaria.

La reserva de flujo fraccional (FFR) es un índice específico de la lesión derivado de la presión que se utiliza para determinar la importancia funcional de la estenosis de la arteria coronaria. Varios estudios demostraron que la FFR es un método seguro y factible para evaluar la importancia de una estenosis ostial de la RS después de la colocación de un stent provisional. Se ha demostrado que la angiografía coronaria cuantitativa (QCA, por sus siglas en inglés) no es confiable para evaluar la importancia funcional de la SB después de la implantación de un stent en la VM (área bajo la curva 0,64, 41,5 % de sensibilidad y 83,1 % de especificidad), lo que sugiere que las decisiones de tratamiento para la SB encarcelada no deben tomarse en cuenta. basándose únicamente en los hallazgos angiográficos. Un informe reciente demostró una mejor capacidad de 3D-OCT post-PCI para predecir el significado funcional de las lesiones ostiales de SB causadas por un resultado de SB encarcelado.

Se realizó un estudio previo (ORBID) de 30 pacientes en el Hospital Mount Sinai y tuvo como objetivo identificar los factores predictivos de la estenosis ostial de la rama lateral (SB) desarrollada después de la colocación de un stent provisional en el vaso principal (MV) mediante tomografía de coherencia óptica (OCT). El estudio mostró que el alto contenido de lípidos de la lesión MV y una ubicación contralateral de lípidos en el área de la bifurcación pueden contribuir al SBOS ​​después de la colocación de stents provisionales.

El objetivo de este estudio es analizar la incidencia de compromiso del RS tras la colocación provisional de stent en el vaso principal en lesiones calcificadas en bifurcación de pacientes con EAC, determinar la incidencia y los predictores OCT de estenosis funcionalmente significativa del RS definida como FFR ≤ 0,8 y comparar los valores de FFR con 3D -Mediciones de OCT del ostium de SB encarcelado después de la colocación de stent en MV.

Se incluirán en el estudio pacientes con EAC estable con lesiones en bifurcación en los que se planifique una estrategia de colocación de stent provisional, que presenten calcificación moderada o grave en la lesión del vaso principal identificada mediante angiografía, estenosis de la RL del 30-70 % y diámetro de referencia de la RL > 2 mm.

La calcificación moderada se definirá como la densidad radiopaca observada solo durante el ciclo cardíaco y que, por lo general, afecta solo a un lado de la pared vascular, y la calcificación grave se definirá como la densidad radiopaca observada sin movimiento cardíaco antes de la inyección de contraste y que afecta a ambos lados de la pared arterial. . Después de completar el angiograma de diagnóstico y confirmar la elegibilidad del sujeto, los sujetos serán asignados aleatoriamente al grupo de aterectomía rotacional (RA) o angioplastia con balón de corte (CBA)/angioplastia coronaria transluminal percutánea (PTCA) en una forma 1:1.

Los pacientes de ambos grupos se someterán a una ICP con implantación de stent de acuerdo con los estándares de atención actuales. La preparación de la lesión, incluida la predilatación de la lesión, la angioplastia con balón de esculpido o esculpido, y el uso de aterectomía y dispositivos de protección se realizará a discreción del operador, seguida de la colocación de un stent en la VM. El operador también decidirá en ambos grupos sobre la longitud y el tamaño del stent implantado. La optimización del procedimiento, como la posdilatación o la implantación de un stent adicional, se realizará únicamente en función de los hallazgos angiográficos, según el criterio del operador.