Detección basada en PCR de la resistencia a los azoles en A. Fumigatus para mejorar el resultado del paciente. (AzorMan)

La aspergilosis invasiva (IA) es la infección por hongos más común en pacientes hematológicos inmunocomprometidos. Se observa una mortalidad relativamente baja cuando el diagnóstico se realiza precozmente y se inicia pronto el tratamiento con voriconazol, la primera opción de tratamiento. Sin embargo, la resistencia a los azoles en Aspergillus fumigatus se informa cada vez más en Europa. Las pruebas de susceptibilidad fúngica son difíciles, consumen mucho tiempo y no están ampliamente disponibles. Además, los cultivos siguen siendo negativos en la mayoría de los pacientes con IA. AsperGenius® es un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) multiplex en tiempo real certificado por la CE que permite la detección simultánea de la presencia de especies de Aspergillus y la identificación de las mutaciones más comunes en el gen CYP51A de A. fumigatus que confieren resistencia. El uso de esta PCR da como resultado un diagnóstico más rápido de la resistencia a los azoles y, por lo tanto, el inicio de la terapia adecuada en un momento más temprano. Un diagnóstico rápido y un tratamiento correcto conducen a un mejor resultado. Después de extensas discusiones y una reunión cara a cara con 7 de los 8 UMC en los Países Bajos, se acordó un protocolo diagnóstico y terapéutico de consenso. En este protocolo, se utilizará el PCR de AsperGenius® para el diagnóstico de resistencia a los azoles y se cambiará el tratamiento antifúngico si se detecta resistencia. Este protocolo es el enfoque estándar actual de diagnóstico y tratamiento en Erasmus MC.

Los pacientes hematológicos con sospecha de infección pulmonar fúngica invasiva se someten a una muestra de LBA como tratamiento estándar. AsperGenius® PCR en una muestra de BAL permite realizar un diagnóstico rápido de aspergilosis invasiva y brinda información sobre la resistencia a los azoles más rápido que los métodos estándar que consumen mucho tiempo, como el cultivo de hongos y la medición de galactomanano. En Erasmus MC existe un protocolo de tratamiento estándar basado en esta nueva herramienta de diagnóstico y se implementará en los otros centros de estudio. Se solicitará a los centros que envíen una muestra de LBA de al menos 1ml, preferiblemente 2ml.

Si se detectan RAM, se recomendará al médico tratante que cambie de voriconazol a una de las siguientes opciones:

1. Ambisome 3mg/kg IV
2. En caso de que el tratamiento limite la toxicidad de Ambisome IV, sugerimos el uso de una equinocandina en combinación con posaconazol y apuntando a niveles séricos de Cthrough de 3-4 mg/L
3. Se permite la reducción de la terapia IV como se describe en 1 y 2 a la terapia oral con posaconazol después de al menos 2 semanas de terapia IV y después de una respuesta clínica o radiológica documentada. Se buscarán niveles séricos de posaconazol Cthrough de 3-4 mg/l. No se reducirá a posaconazol si se cultiva una cepa de A. fumigatus con una CIM de >0,5 microgramos/ml.
4. Como alternativa a la reducción gradual de posaconazol, también se puede administrar 5 mg/kg de ambisoma IV tres veces por semana.