PCR-basierter Nachweis der Azol-Resistenz in A. Fumigatus zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse. (AzorMan)

Die invasive Aspergillose (IA) ist die häufigste Schimmelpilzinfektion bei immungeschwächten hämatologischen Patienten. Eine relativ niedrige Sterblichkeit wird beobachtet, wenn die Diagnose früh gestellt und die Behandlung mit Voriconazol, der Therapie der ersten Wahl, umgehend eingeleitet wird. In Europa wird jedoch zunehmend über Azolresistenz bei Aspergillus fumigatus berichtet. Pilzempfindlichkeitstests sind schwierig, zeitaufwändig und nicht allgemein verfügbar. Darüber hinaus bleiben die Kulturen bei der Mehrzahl der Patienten mit IA negativ. AsperGenius® ist ein CE-zertifizierter Multiplex-PCR-Assay (Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktion), der einen gleichzeitigen Nachweis des Vorhandenseins von Aspergillus-Spezies und die Identifizierung der häufigsten Mutationen im CYP51A-Gen von A. fumigatus, die Resistenz verleihen, ermöglicht. Der Einsatz dieser PCR führt zu einer schnelleren Diagnose einer Azolresistenz und damit zu einem früheren Beginn einer geeigneten Therapie. Eine schnelle Diagnose und richtige Behandlung führt zu einem verbesserten Ergebnis. Nach ausführlichen Diskussionen und einem persönlichen Treffen mit 7 der 8 UMC in den Niederlanden wurde ein diagnostisches und therapeutisches Konsensprotokoll vereinbart. In diesem Protokoll wird die AsperGenius®-PCR zur Diagnose von Azolresistenz verwendet und die antimykotische Behandlung wird geändert, wenn eine Resistenz festgestellt wird. Dieses Protokoll ist der aktuelle Standard-Diagnose- und Behandlungsansatz bei Erasmus MC.

Hämatologische Patienten mit Verdacht auf eine invasive Pilzinfektion der Lunge werden standardmäßig einer BAL-Probenentnahme unterzogen. AsperGenius® PCR auf BAL-Probe ermöglicht eine schnelle Diagnose einer invasiven Aspergillose und liefert Informationen über Azolresistenz schneller als zeitaufwändige Standardmethoden wie Pilzkulturen und Galactomannan-Messungen. Ein Standardbehandlungsprotokoll, das auf diesem neuen Diagnoseinstrument basiert, ist am Erasmus MC vorhanden und wird in den anderen Studienzentren implementiert. Die Zentren werden gebeten, eine BAL-Probe von mindestens 1 ml, vorzugsweise 2 ml, zu senden.

Wenn RAMs nachgewiesen werden, wird dem behandelnden Arzt empfohlen, von Voriconazol auf eine der folgenden Optionen umzustellen:

1. Ambisom 3 mg/kg i.v
2. Im Falle einer Behandlung, die die Toxizität von Ambisome IV begrenzt, empfehlen wir die Verwendung eines Echinocandins in Kombination mit Posaconazol und das Anstreben von Cthrough-Serumspiegeln von 3-4 mg/l
3. Ein Step-down-Therapie von einer IV-Therapie wie unter 1 und 2 beschrieben auf eine orale Therapie mit Posaconazol ist nach einer mindestens 2-wöchigen IV-Therapie und nach einem dokumentierten klinischen und/oder radiologischen Ansprechen erlaubt. Posaconazol-Serum-Cthrough-Spiegel von 3-4 mg/l werden angestrebt. Eine Umstellung auf Posaconazol erfolgt nicht, wenn ein A. fumigatus-Stamm mit einer MHK von > 0,5 Mikrogramm/ml kultiviert wird.
4. Als Alternative zum Posaconazol-Step-down kann auch dreimal wöchentlich Ambisome 5 mg/kg intravenös verabreicht werden.