Op PCR gebaseerde detectie van azolresistentie bij A. Fumigatus om het resultaat voor de patiënt te verbeteren. (AzorMan)

Invasieve aspergillose (IA) is de meest voorkomende schimmelinfectie bij immuungecompromitteerde hematologische patiënten. Een relatief lage mortaliteit wordt waargenomen wanneer de diagnose vroeg wordt gesteld en de behandeling met voriconazol, de behandeling van eerste keuze, snel wordt gestart. Azoolresistentie bij Aspergillus fumigatus wordt echter steeds vaker gemeld in Europa. Testen op schimmelgevoeligheid is moeilijk, tijdrovend en niet overal verkrijgbaar. Bovendien blijven culturen negatief bij de meerderheid van de patiënten met IA. AsperGenius® is een CE-gecertificeerde multiplex real-time polymerasekettingreactie (PCR)-assay die gelijktijdige detectie van de aanwezigheid van Aspergillus-soorten en identificatie van de meest voorkomende mutaties in het CYP51A-gen van A. fumigatus mogelijk maakt die resistentie verlenen. Het gebruik van deze PCR resulteert in een snellere diagnose van azolresistentie en dus in een vroeger stadium van de start van een geschikte therapie. Een snelle diagnose en juiste behandeling leidt tot een beter resultaat. Na uitgebreide discussies en een face-to-face ontmoeting met 7 van de 8 UMC's in Nederland werd overeenstemming bereikt over een diagnostisch en therapeutisch protocol. In dit protocol wordt de AsperGenius® PCR gebruikt voor de diagnose van azolresistentie en wordt de antischimmelbehandeling gewijzigd als resistentie wordt gedetecteerd. Dit protocol is de huidige standaard diagnostiek en behandelaanpak in het Erasmus MC.

Hematologische patiënten die verdacht worden van een invasieve schimmelinfectie van de longen ondergaan standaard BAL-monsters. AsperGenius® PCR op BAL-monster maakt een snelle diagnose van invasieve aspergillose mogelijk en geeft sneller informatie over azolresistentie dan standaard tijdrovende methoden zoals schimmelkweek en galactomannanmeting. Een standaard behandelprotocol op basis van dit nieuwe diagnostisch hulpmiddel is in het Erasmus MC van kracht en wordt geïmplementeerd in de andere studiecentra. De centra zullen worden gevraagd om een ​​BAL-monster van minimaal 1 ml, bij voorkeur 2 ml, op te sturen.

Als RAM's worden gedetecteerd, zal de behandelend arts worden geadviseerd om over te schakelen van voriconazol naar 1 van de volgende opties:

1. Ambisome 3mg/kg IV
2. In het geval van behandelingsbeperkende toxiciteit van Ambisome IV, raden we het gebruik van een echinocandine aan in combinatie met posaconazol en streven naar serum Cthrough-waarden van 3-4 mg/L
3. Step-down therapie van i.v. therapie zoals beschreven onder 1 en 2 naar orale therapie met posaconazol is toegestaan ​​na minimaal 2 weken i.v. therapie en na een gedocumenteerde klinische en/of radiologische respons. Er zal worden gestreefd naar een serum-Ctrough-spiegel van 3-4 mg/L van Posaconazol. Er wordt niet overgestapt op posaconazol als een A. fumigatus-stam met een MIC van >0,5 microgram/ml wordt gekweekt.
4. Als alternatief voor posaconazol step down kan ook IV ambisome 5 mg/kg driemaal per week worden gegeven.