Estimulación transcraneal de corriente continua para el tratamiento del delirio

Los pacientes hospitalizados con delirio, mayores de 21 años, serán los sujetos de este estudio de investigación. Esto incluirá tanto a hombres como a mujeres en el Hospital de Asuntos de Veteranos Malcom Randall. La presencia de delirio se determinará mediante el "Método de evaluación de la confusión (CAM)", que es una herramienta estandarizada basada en evidencia que permite a los médicos identificar a los pacientes que sufren de delirio. Se ha informado que el CAM y el CAM-ICU tienen una sensibilidad del 94-100% con una especificidad del 89-95%, junto con una alta confiabilidad entre evaluadores (Wei, Fearing, Eliezer, Sternberg e Inouye, 2008) .

Se excluirán pacientes con agitación al momento del procedimiento, embarazo o pacientes con antecedentes de epilepsia o que muestren evidencia de epilepsia en su EEG.

Como parte de su atención médica de rutina, se evaluará completamente a todos los participantes en busca de las posibles causas del delirio, que incluyen: trastornos neurológicos (CT o MRI, EEG, posible LP); fallo de órganos vitales (cardíaco, hepático, renal, pulmonar), trastornos metabólicos (p. anomalías de la química sanguínea), trastornos endocrinos (p. ej., pruebas de función tiroidea anormales), infecciones (p. ej., urinarias, pulmonares, sepsis), toxinas-fármacos-medicamentos y estados carenciales (B1, B12, etc.). Estas condiciones serán tratadas en consecuencia por su proveedor principal. No habrá cambios en el resto de la atención que recibirá el paciente cuando sea hospitalizado.

Debido a que los pacientes con delirio carecen de la capacidad para dar su consentimiento, el consentimiento se obtendrá de un representante legalmente autorizado que suele ser el cónyuge, un hijo mayor de edad, un pariente o un amigo cercano. El representante legalmente autorizado o tutor que pueda tomar decisiones en nombre del paciente, será designado por las autoridades judiciales. Pueden ser un sustituto/agente de atención médica designado por la persona en un poder notarial duradero para la atención médica (DPAHC) o un documento similar. El representante legalmente autorizado también puede ser un tutor designado por un tribunal. Si el paciente/representante legal del paciente decide participar en el estudio, el Investigador Principal recopilará información privada sobre la salud del paciente, que se denomina Información de Salud Protegida (PHI). La información de salud protegida se codificará y cada sujeto recibirá un número de identificación único antes de ingresarlo en la carpeta protegida por contraseña en el servidor. Una vez que se determina la elegibilidad, se obtiene la información de los registros médicos sobre trastornos psiquiátricos, condiciones neurológicas, condiciones cardíacas, medicamentos actuales, resultados de estudios, edad < 89 en valores numéricos, sexo, nivel de educación y detalles sobre cualquier examen o procedimiento realizado.

Se realizará una evaluación neurocognitiva a todos los pacientes identificados como sujetos potenciales del estudio. La evaluación correrá a cargo de Uma Suryadevara, Colleen Campbell, Ronald Shorr, Kenneth Heilman, Laurence Solberg, Andrew Pierce o Joseph Thornton. Una vez que se realiza la evaluación, los sujetos se asignan en dos grupos, un grupo que recibe el tratamiento simulado y otro que recibe el tratamiento real. La mitad de los sujetos recibirán simulación y la otra mitad recibirá tDCS. La línea Soterix Medical 1x1 de estimuladores tDCS de baja intensidad que planeamos usar está diseñada para generar bajos niveles de corriente continua entre un ánodo y un cátodo colocados en el cuerpo. La corriente entra al cuerpo por el electrodo positivo, el ánodo sale del cuerpo por el electrodo negativo, el cátodo. Los accesorios proporcionados con el dispositivo permiten una colocación sencilla y cómoda de los electrodos en el cuerpo. El procedimiento lo realizará Uma Suryadevara, quien realizó la capacitación y está certificada, y Colleen Campbell activará el simulacro en algunos pacientes. Laurence Solberg, Ronald Shorr, Andrew Pierce y Joseph Thornton realizarán el procedimiento después de recibir capacitación. Adam Woods es el experto en tDCS y ha estado enseñando este procedimiento desde hace algún tiempo y nos ayudará con el proceso. El estimulador transcraneal de corriente continua tiene la opción de activar o desactivar el 'simulacro'. Todos los participantes serán tratados con tDCS real o simulado durante 20 minutos al día, 5 días a la semana, durante 1 semana durante su hospitalización. La persona que realiza la evaluación neurocognitiva no sabrá si el participante está recibiendo simulacro o tDCS. Los electrodos se colocarán sobre los lóbulos frontales izquierdo y derecho, cerca de la corteza prefrontal dorsolateral (ánodo a la izquierda y cátodo a la derecha) utilizando el sistema International 10-20 como guía para la colocación de los electrodos. (Poreisz et al., 2007; Nitsche et al, 2012. tDCS utiliza dos esponjas empapadas en solución salina o electrodos recubiertos de gel adheridos al cuero cabelludo, lo que provoca una corriente eléctrica débil. La salida máxima de la corriente es de 2 miliamperios y cada electrodo tiene un área de 25-35 cm^2. Para estimulación en condiciones experimentales, una corriente de 1.0-2.0 Se utilizarán miliamperios, que se aumentan y disminuyen gradualmente para lograr esta corriente objetivo durante 30 segundos. Los signos vitales se tomarán antes y después de los tratamientos con tDCS. Tanto antes como después de la estimulación cada día, así como diariamente una semana después de la estimulación, los sujetos se someterán a una evaluación del cambio en los síntomas utilizando la Escala de Evaluación del Delirio del Memorial (MDAS). Dado que los efectos de la estimulación pueden durar poco tiempo, la prueba posterior a la estimulación comenzará aproximadamente 5 minutos después de la estimulación y finalizará en una hora. También se realizarán pruebas una vez más más tarde esa tarde para medir el cambio en los síntomas.

La información codificada y los detalles del tratamiento serán almacenados en un servidor informático con contraseñas seguras. Esta información se utilizará luego para probar los efectos de la estimulación de corriente continua transcraneal en el tratamiento sintomático del delirio. Para evaluar la mejoría sintomática se utilizarán las pruebas neurocognitivas que incluyen tanto el Confusion Assessment Method como la Memorial Delirium Assessment Scale. Una vez recopilada esta información, formará parte del registro de investigación del estudio. Esta información se conservará de acuerdo con las políticas de VA. Los sujetos recibirán el resto del tratamiento como de costumbre. Por ejemplo, se tratará cualquier infección, se corregirán las anomalías electrolíticas, se suspenderán los agentes agresores como drogas o toxinas, se corregirán las deficiencias. Si hay alguna falla de los órganos vitales o si hay algún trastorno neurológico, se proporcionarán los tratamientos adecuados según las normas. Luego, los pacientes serán dados de alta según corresponda.

Procedimientos para reclutar y consentir:

Población diana: Pacientes hospitalizados con diagnóstico establecido de delirio mediante el 'Confusion Assessment Method'.

El delirio se asocia comúnmente con un aumento de la mortalidad y la morbilidad. También se asocia con hospitalización prolongada, mayor demanda de enfermería y necesidad de uso de contención física y farmacológica. Los pacientes con delirio representan una población vulnerable para la que no tenemos muchas opciones de tratamiento exitosas. Por lo tanto, cualquier tratamiento sintomático exitoso que disminuya la gravedad será valioso.

Los pacientes que ingresan en la unidad de hospitalización, con un diagnóstico de delirio basado en el 'Confusion Assessment Method', son identificados por el médico tratante. Una vez designado por las autoridades judiciales el tutor o representante legalmente autorizado, se obtendrá el consentimiento para su participación en la investigación por parte del médico. El tutor o representante legalmente autorizado suele ser el cónyuge, un hijo mayor de edad, un pariente o un amigo cercano. Se les dará toda la información sobre el estudio, a quién llamar para hacer preguntas, por qué se realiza el estudio, qué esperar si participan en el estudio y cuánto durará el estudio. También se les informará sobre los riesgos y beneficios de este estudio, las posibles reacciones adversas, la información que se recopilará y quiénes tendrán acceso a ella. También se les informará de la opción de retirarse del estudio en cualquier momento. Una vez que se retiren, no se recopilará la información de salud.

Si el paciente/representante legal del paciente decide participar en el estudio, el Investigador Principal recopilará información privada sobre la salud del paciente, que se denomina PHI. (Información de Salud Protegida). La información de salud protegida se codificará antes de ingresarla en la carpeta protegida por contraseña en el servidor. La información se recopilará y compartirá con otras personas involucradas en la investigación para determinar la elegibilidad. La información se obtiene de las historias clínicas sobre trastornos psiquiátricos, condiciones neurológicas, condiciones cardíacas, medicamentos actuales, resultados de estudios, edad < 89 en valores numéricos, sexo, nivel educativo y detalles sobre cualquier prueba o procedimiento realizado.

La información se almacenará en un servidor informático con contraseñas seguras. Esta información se utilizará luego para probar los efectos de la estimulación de corriente continua transcraneal en el tratamiento sintomático del delirio. Para evaluar la mejoría sintomática se utilizarán las pruebas neurocognitivas que incluyen tanto el Confusion Assessment Method como la Memorial Delirium Assessment Scale. Una vez recopilada esta información, formará parte del registro de investigación del estudio. Las personas que tendrán acceso a esta información serán el Investigador Principal y el personal investigador asociado al proyecto.

Mientras se obtiene el consentimiento informado, se le explicará al representante legal autorizado que no está obligado a firmar el consentimiento y que la negativa no afectará el tratamiento estándar de ninguna manera. Durante la hospitalización, los participantes y los no participantes seguirán recibiendo el tratamiento estándar para el delirio. Los proveedores evaluarán la causa del delirio mediante: obtención de bioquímica sanguínea para descartar trastornos metabólicos, descartar infecciones (p. ej., urinarias, pulmonares, sepsis), toxinas-drogas-medicamentos, estados de deficiencia como B1, B2, etc., falla de órganos vitales (cardíacos, hepáticos, renales, pulmonares), trastornos neurológicos usando una tomografía computarizada o resonancia magnética, EEG, punción lumbar si está indicado. Si se identifica alguna causa tratable, se manejará en consecuencia. Mientras tanto, se evaluará el estado nutricional del paciente, se utilizarán técnicas de reorientación y se corregirán los déficits sensoriales si los hubiera. Una de las hipótesis para la fisiopatología del delirio son los cambios en la excitabilidad cortical; esta intervención de investigación puede modular la excitabilidad cortical y las actividades de disparo espontáneo en la región estimulada al cambiar el potencial de membrana en reposo, lo que conduce a una mejoría sintomática en un paciente con delirio.

Debido a que el delirio es una condición que causa fluctuaciones en la cognición, también puede causar fluctuaciones en la capacidad de toma de decisiones. Los psiquiatras evaluarán la capacidad de toma de decisiones de manera continua durante el estudio. Si en algún momento, el sujeto recupera la capacidad de dar su consentimiento, volveremos a repasar el proceso de consentimiento con el sujeto. En ese momento, si el sujeto decide retirarse del estudio, se respetará la decisión y, de lo contrario, el estudio continuará como antes.

Las evaluaciones neurocognitivas se realizarán antes y después de los tratamientos si deciden participar.

Análisis estadístico:

La principal variable dependiente será el puntaje en el CAM y el MDAS (modelado como una variable continua). Realizaremos un análisis de modelos mixtos que comparará la trayectoria de la puntuación CAM y MDAS entre los participantes experimentales frente a los participantes de control. Debido a que este es un estudio piloto/exploratorio, no se incluyen cálculos de tamaño de muestra en este protocolo.