Transcraniële gelijkstroomstimulatie voor de behandeling van delirium

Gehospitaliseerde patiënten met delirium, die ouder zijn dan 21 jaar, zullen de onderwerpen zijn voor dit onderzoek. Dit omvat zowel mannen als vrouwen in het Malcom Randall Veterans Affairs Hospital. De aanwezigheid van delirium zal worden bepaald door de "Confusion Assessment Method (CAM)", een gestandaardiseerd, op bewijs gebaseerd instrument waarmee clinici patiënten kunnen identificeren die aan delirium lijden. De CAM en de CAM-ICU hebben naar verluidt een sensitiviteit van 94-100% met een specificiteit van 89-95%, samen met een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Wei, Fearing, Eliezer, Sternberg, & Inouye, 2008). .

Patiënten met agitatie op het moment van de procedure, zwangerschap of patiënten met een voorgeschiedenis van epilepsie of tekenen van epilepsie op hun EEG worden uitgesloten.

Als onderdeel van hun routinematige medische zorg zullen alle deelnemers volledig worden geëvalueerd op de mogelijke oorzaken van delirium, waaronder: neurologische aandoeningen (CT of MRI, EEG, mogelijk LP); falen van vitale organen (hart, lever, nier, long), stofwisselingsstoornissen (bijv. afwijkingen van de bloedchemie), endocriene stoornissen (bijv. abnormale schildklierfunctietesten), infecties (bijv. urinaire, pulmonale, sepsis), toxines-drugs-medicijnen en deficiëntietoestanden (B1, B12, enz.). Deze voorwaarden zullen dienovereenkomstig worden behandeld door hun primaire aanbieder. Voor de rest van de zorg die de patiënt krijgt als hij in het ziekenhuis wordt opgenomen, verandert er niets.

Omdat patiënten met delirium niet in staat zijn om toestemming te geven, zal de toestemming worden verkregen van een wettelijk bevoegde vertegenwoordiger, meestal de echtgenoot, het volwassen kind, een familielid of een goede vriend. De wettelijke vertegenwoordiger of voogd die namens de patiënt beslissingen kan nemen, wordt aangewezen door de gerechtelijke autoriteiten. Ze kunnen een zorgsurrogaat / -agent zijn die door de persoon is aangesteld in een duurzame volmacht voor gezondheidszorg (DPAHC) of een vergelijkbaar document. De wettelijk gemachtigde vertegenwoordiger kan ook een door de rechtbank aangestelde voogd zijn. Als de patiënt/wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt besluit deel te nemen aan het onderzoek, verzamelt de hoofdonderzoeker privé-informatie over de gezondheid van de patiënt, die Protected Health Information (PHI) wordt genoemd. De beschermde gezondheidsinformatie wordt vervolgens gecodeerd en elk onderwerp krijgt een uniek identificatienummer voordat het wordt ingevoerd in de met een wachtwoord beveiligde map op de server. Zodra is vastgesteld of u in aanmerking komt, wordt de informatie verkregen uit de medische dossiers met betrekking tot psychiatrische stoornissen, neurologische aandoeningen, hartaandoeningen, huidige medicatie, studieresultaten, leeftijd < 89 in numerieke waarden, geslacht, opleidingsniveau en details met betrekking tot uitgevoerde tests of procedures.

Er zal een neurocognitieve beoordeling worden uitgevoerd op alle patiënten die zijn geïdentificeerd als potentiële proefpersonen voor de studie. De beoordeling wordt gedaan door Uma Suryadevara, Colleen Campbell, Ronald Shorr, Kenneth Heilman, Laurence Solberg, Andrew Pierce of Joseph Thornton. Nadat de beoordeling is voltooid, worden de proefpersonen in twee groepen ingedeeld, een groep die de schijnbehandeling krijgt en een groep die de echte behandeling krijgt. De ene helft van de proefpersonen krijgt sham en de andere helft krijgt tDCS. De Soterix Medical 1x1-lijn van tDCS-stimulatoren met lage intensiteit die we van plan zijn te gebruiken, is ontworpen om lage niveaus van gelijkstroom te genereren tussen één anode en één kathode die op het lichaam is geplaatst. De stroom komt het lichaam binnen via de positieve elektrode, de anode verlaat het lichaam via de negatieve elektrode, de kathode. De accessoires die bij het apparaat worden geleverd, zorgen voor een eenvoudige en comfortabele plaatsing van de elektroden op het lichaam. De procedure zal worden uitgevoerd door Uma Suryadevara die de training heeft gevolgd en is gecertificeerd en Colleen Campbell zal de schijnvertoning bij sommige patiënten activeren. Laurence Solberg, Ronald shorr, Andrew Pierce en Joseph Thornton zullen de procedure uitvoeren nadat ze zijn getraind. Adam Woods is de expert in tDCS en geeft al een tijdje les in deze procedure en zal ons daarbij helpen. De transcraniële gelijkstroomstimulator heeft de mogelijkheid om de 'sham' te activeren of te deactiveren. Alle deelnemers worden tijdens hun ziekenhuisopname gedurende 20 minuten per dag, 5 dagen per week, gedurende 1 week behandeld met schijn- of echte tDCS. De persoon die de neurocognitieve beoordeling uitvoert, weet niet of de deelnemer sham of tDCS krijgt. De elektroden worden over de linker en rechter frontale lobben geplaatst, nabij de dorsolaterale prefrontale cortex (anode aan de linkerkant en kathode aan de rechterkant) met behulp van het International 10-20-systeem als richtlijn voor de plaatsing van de elektroden. (Poreisz et al., 2007; Nitsche et al, 2012. tDCS maakt gebruik van twee met zoutoplossing doordrenkte spons of elektrode-gel-gecoate elektroden die op de hoofdhuid zijn aangebracht, wat een zwakke elektrische stroom veroorzaakt. De maximale output van de stroom is 2 milliampère en elke elektrode heeft een oppervlakte van 25-35 cm^2. Voor stimulatie in de experimentele toestand, een stroom van 1,0-2,0 milliampère zal worden gebruikt, die geleidelijk wordt verhoogd en verlaagd om deze doelstroom gedurende 30 seconden te bereiken. Vitals zullen voor en na tDCS-behandelingen worden afgenomen. Zowel vóór stimulatie als na stimulatie op elke dag, evenals dagelijks een week na stimulatie, ondergaan proefpersonen een beoordeling voor verandering in symptomen met behulp van de Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS). Aangezien de effecten van de stimulatie kort kunnen aanhouden, zal het testen na de stimulatie ongeveer 5 minuten na de stimulatie beginnen en binnen een uur voltooid zijn. Later die middag zal er ook nog een keer getest worden om de verandering in symptomen te meten.

De gecodeerde informatie en de details van de behandeling worden opgeslagen op een computerserver met veilige wachtwoorden. Deze informatie zal vervolgens worden gebruikt om de effecten van transcraniële gelijkstroomstimulatie op de symptomatische behandeling van delirium te testen. De neurocognitieve tests die zowel de Confusion Assessment Method als de Memorial Delirium Assessment Scale omvatten, zullen worden gebruikt om de symptomatische verbetering te beoordelen. Zodra deze informatie is verzameld, maakt deze deel uit van het onderzoeksdossier voor de studie. Deze informatie wordt bewaard volgens het VA-beleid. De proefpersonen krijgen de rest van de behandeling zoals gewoonlijk. Eventuele infecties worden bijvoorbeeld behandeld, elektrolytenafwijkingen worden gecorrigeerd, aanstootgevende stoffen zoals medicijnen of gifstoffen worden stopgezet, tekorten worden gecorrigeerd. Als er sprake is van uitval van vitale organen of als er neurologische aandoeningen zijn, zullen passende behandelingen volgens de normen worden verstrekt. De patiënten worden dan op gepaste wijze ontslagen.

Procedures voor werving en toestemming:

Doelgroep: Gehospitaliseerde patiënten met een vastgestelde diagnose van delirium met behulp van de 'Confusion Assessment Method'.

Delirium wordt vaak geassocieerd met verhoogde mortaliteit en morbiditeit. Het wordt ook in verband gebracht met langdurige ziekenhuisopname, verhoogde verpleegkundige eisen en de behoefte aan fysieke en farmacologische dwangmiddelen. Patiënten met delirium vormen een kwetsbare groep voor wie we niet veel succesvolle behandelingsopties hebben. Daarom zal elke succesvolle symptomatische behandeling die de ernst zou verminderen, waardevol zijn.

Patiënten die op de intramurale afdeling worden opgenomen met de diagnose delirium op basis van de 'Confusion Assessment Method', worden door de behandelend arts geïdentificeerd. Zodra de voogd of wettelijk gemachtigde vertegenwoordiger is aangesteld door de wettelijke autoriteiten, zal toestemming worden verkregen voor hun deelname aan onderzoek door de arts. De voogd of wettelijk gemachtigde vertegenwoordiger is meestal de echtgenoot, het volwassen kind, een familielid of een goede vriend. Ze krijgen alle informatie over het onderzoek, wie ze kunnen bellen voor vragen, waarom het onderzoek wordt gedaan, wat ze kunnen verwachten als ze deelnemen aan het onderzoek en hoe lang het onderzoek zal duren. Ze zullen ook worden geïnformeerd over de risico's en voordelen van deze studie, mogelijke bijwerkingen, de informatie die zal worden verzameld en wie er toegang toe zal hebben. Ze zullen ook op de hoogte worden gebracht van de mogelijkheid om zich op elk moment terug te trekken uit het onderzoek. Zodra ze zich terugtrekken, wordt de gezondheidsinformatie niet meer verzameld.

Als de patiënt/wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt besluit deel te nemen aan het onderzoek, zal de hoofdonderzoeker privé-informatie verzamelen over de gezondheid van de patiënt, die PHI wordt genoemd. (Beschermde gezondheidsinformatie). De beschermde gezondheidsinformatie wordt vervolgens gecodeerd voordat deze wordt ingevoerd in de met een wachtwoord beveiligde map op de server. De informatie zal worden verzameld en gedeeld met anderen die betrokken zijn bij het onderzoek om te bepalen of u in aanmerking komt. De informatie wordt verkregen uit de medische dossiers over psychiatrische stoornissen, neurologische aandoeningen, hartaandoeningen, huidige medicatie, studieresultaten, leeftijd < 89 in numerieke waarden, geslacht, opleidingsniveau en details over uitgevoerde tests of procedures.

De informatie wordt opgeslagen op een computerserver met veilige wachtwoorden. Deze informatie zal vervolgens worden gebruikt om de effecten van transcraniële gelijkstroomstimulatie op de symptomatische behandeling van delirium te testen. De neurocognitieve tests die zowel de Confusion Assessment Method als de Memorial Delirium Assessment Scale omvatten, zullen worden gebruikt om de symptomatische verbetering te beoordelen. Zodra deze informatie is verzameld, maakt deze deel uit van het onderzoeksdossier voor de studie. Mensen die toegang hebben tot deze informatie zijn de hoofdonderzoeker en onderzoeksmedewerkers die bij het project betrokken zijn.

Bij het verkrijgen van de geïnformeerde toestemming zal aan de wettelijk gemachtigde vertegenwoordiger worden uitgelegd dat deze niet verplicht is de toestemming te ondertekenen en dat de weigering op geen enkele manier invloed heeft op de standaardbehandeling. Tijdens de opname krijgen de deelnemers en de niet-deelnemers de standaardbehandeling voor delier. De zorgverleners zullen de oorzaak van het delirium evalueren door: bloedchemie te krijgen om stofwisselingsstoornissen uit te sluiten, infecties uit te sluiten (bijv. vitale organen (hart, lever, nier, long), neurologische aandoeningen met behulp van een CT of MRI, EEG, lumbale punctie indien geïndiceerd. Als er een behandelbare oorzaak wordt vastgesteld, wordt deze dienovereenkomstig behandeld. Ondertussen wordt de voedingstoestand van de patiënt beoordeeld, worden heroriëntatietechnieken gebruikt en worden eventuele sensorische stoornissen gecorrigeerd. Een van de hypothesen voor de pathofysiologie van delirium zijn veranderingen in corticale prikkelbaarheid; deze onderzoeksinterventie kan corticale prikkelbaarheid en spontane schietactiviteiten in het gestimuleerde gebied moduleren door het rustmembraanpotentieel te verschuiven, wat leidt tot symptomatische verbetering bij een patiënt met delirium.

Omdat Delirium een ​​aandoening is die fluctuatie in cognitie veroorzaakt, kan het ook fluctuerende besluitvormingscapaciteit veroorzaken. De psychiaters zullen tijdens het onderzoek doorlopend evalueren op het vermogen om beslissingen te nemen. Als het een punt is dat de proefpersoon weer in staat is om toestemming te geven, zullen we het toestemmingsproces opnieuw met de proefpersoon doornemen. Als de proefpersoon op dat moment besluit zich terug te trekken uit de studie, zal de beslissing worden gerespecteerd en zo niet, dan zal de studie worden voortgezet zoals voorheen.

De neurocognitieve beoordelingen zullen voorafgaand aan en na de behandelingen worden gedaan als ze besluiten deel te nemen.

Statistische analyse:

De belangrijkste afhankelijke variabele is de score op de CAM en de MDAS (gemodelleerd als een continue variabele). We zullen een analyse van gemengde modellen uitvoeren die het traject van de CAM- en MDAS-score tussen experimentele deelnemers en controledeelnemers zal vergelijken. Omdat dit een pilot/verkennende studie is, zijn in dit protocol geen berekeningen van de steekproefomvang opgenomen.