Stimolazione transcranica a corrente continua per il trattamento del delirio

I pazienti ospedalizzati con delirium, che hanno più di 21 anni, saranno i soggetti di questo studio di ricerca. Ciò includerà uomini e donne al Malcom Randall Veterans Affairs Hospital. La presenza di delirio sarà determinata dal "Metodo di valutazione della confusione (CAM)", uno strumento standardizzato basato sull'evidenza che consente ai medici di identificare i pazienti che soffrono di delirio. È stato riportato che CAM e CAM-ICU hanno una sensibilità del 94-100% con una specificità dell'89-95%, insieme a un'elevata affidabilità inter-valutatore (Wei, Fearing, Eliezer, Sternberg e Inouye, 2008) .

Saranno esclusi i pazienti con agitazione al momento della procedura, gravidanza o pazienti con anamnesi di epilessia o che mostrano evidenza di epilessia all'EEG.

Come parte delle loro cure mediche di routine, tutti i partecipanti saranno completamente valutati per le possibili cause di delirium, tra cui: disturbi neurologici (TC o MRI, EEG, possibile LP); insufficienza di organi vitali (cardiaci, epatici, renali, polmonari), disturbi metabolici (ad es. anomalie della chimica del sangue), disturbi endocrini (ad es. test di funzionalità tiroidea anormali), infezioni (ad es. urinarie, polmonari, sepsi), tossine-farmaci-farmaci e stati di carenza (B1, B12, ecc.). Queste condizioni saranno trattate di conseguenza dal loro fornitore principale. Non ci saranno cambiamenti nel resto delle cure che il paziente riceverà quando verrà ricoverato in ospedale.

Poiché i pazienti con delirio non hanno la capacità di acconsentire, il consenso sarà ottenuto da un rappresentante legalmente autorizzato che di solito è il coniuge, il figlio adulto, un parente o un amico stretto. Il rappresentante legalmente autorizzato o l'avvocato tutore che può prendere decisioni per conto del paziente, sarà nominato dall'autorità giudiziaria. Possono essere un surrogato/agente sanitario nominato dalla persona in una procura permanente per l'assistenza sanitaria (DPAHC) o un documento simile. Il rappresentante legalmente autorizzato può essere anche un tutore nominato dal tribunale. Se il paziente/rappresentante legale del paziente decide di partecipare allo studio, il Principal Investigator raccoglierà informazioni private sulla salute del paziente, che si chiamano Protected Health Information (PHI). Le informazioni sanitarie protette verranno quindi codificate e ad ogni soggetto verrà assegnato un numero identificativo univoco prima di inserirlo nella cartella protetta da password sul server. Una volta determinata l'idoneità, le informazioni sono ottenute dalle cartelle cliniche relative a disturbi psichiatrici, condizioni neurologiche, condizioni cardiache, farmaci in corso, risultati dello studio, età < 89 in valori numerici, sesso, livello di istruzione e dettagli su eventuali test o procedure eseguite.

Verrà effettuata una valutazione neurocognitiva su tutti i pazienti identificati come potenziali soggetti per lo studio. La valutazione sarà effettuata da Uma Suryadevara, Colleen Campbell, Ronald Shorr, Kenneth Heilman, Laurence Solberg, Andrew Pierce o Joseph Thornton. Al termine della valutazione, i soggetti vengono assegnati a due gruppi, un gruppo che riceve la finzione e il gruppo che riceve il vero trattamento. Una metà dei soggetti riceverà sham e l'altra metà riceverà tDCS. La linea Soterix Medical 1x1 di stimolatori tDCS a bassa intensità che intendiamo utilizzare è progettata per generare bassi livelli di corrente continua tra un anodo e un catodo posti sul corpo. La corrente entra nel corpo attraverso l'elettrodo positivo, l'anodo esce dal corpo attraverso l'elettrodo negativo, il catodo. Gli accessori forniti con il dispositivo consentono un posizionamento semplice e comodo degli elettrodi sul corpo. La procedura sarà eseguita da Uma Suryadevara che ha seguito la formazione ed è certificata e Colleen Campbell attiverà la finzione in alcuni pazienti. Laurence Solberg, Ronald shorr, Andrew Pierce e Joseph Thornton eseguiranno la procedura dopo essere stati addestrati. Adam Woods è l'esperto in tDCS e insegna questa procedura da qualche tempo e ci aiuterà con il processo. Lo stimolatore transcranico a corrente continua ha la possibilità di attivare o disattivare il "falso". Tutti i partecipanti saranno trattati con finto o vero tDCS per 20 minuti al giorno, 5 giorni alla settimana, per 1 settimana durante il loro ricovero. La persona che esegue la valutazione neurocognitiva non saprà se il partecipante sta ricevendo sham o tDCS. Gli elettrodi saranno posizionati sui lobi frontali sinistro e destro, vicino alla corteccia prefrontale dorsolaterale, (anodo a sinistra e catodo a destra) utilizzando il sistema International 10-20 come guida per il posizionamento degli elettrodi. (Poreisz et al., 2007; Nitsche et al, 2012. tDCS utilizza due spugne imbevute di soluzione salina o elettrodi rivestiti in gel applicati al cuoio capelluto, che provocano una debole corrente elettrica. L'uscita massima della corrente è di 2 milliampere e ciascun elettrodo ha un'area di 25-35 cm^2. Per la stimolazione nella condizione sperimentale, una corrente di 1.0-2.0 verranno utilizzati milliampere, che vengono gradualmente aumentati e diminuiti per raggiungere questa corrente target in 30 secondi. I segni vitali verranno prelevati prima e dopo i trattamenti tDCS. Sia prima della stimolazione che dopo la stimolazione ogni giorno, così come ogni giorno una settimana dopo la stimolazione, i soggetti saranno sottoposti a una valutazione per il cambiamento dei sintomi utilizzando il Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS). Poiché gli effetti della stimolazione possono durare per un breve periodo di tempo, il test post-stimolazione inizierà circa 5 minuti dopo la stimolazione e sarà completato entro un'ora. I test verranno eseguiti ancora una volta nel pomeriggio per misurare il cambiamento dei sintomi.

Le informazioni codificate ei dettagli del trattamento saranno archiviati su un server informatico con password sicure. Queste informazioni verranno quindi utilizzate per testare gli effetti della stimolazione transcranica a corrente continua sul trattamento sintomatico del delirio. Per valutare il miglioramento sintomatico verranno utilizzati i test neurocognitivi che comprendono sia il Confusion Assessment Method che la Memorial Delirium Assessment Scale. Una volta raccolte queste informazioni, faranno parte del record di ricerca per lo studio. Queste informazioni verranno conservate secondo le politiche VA. I soggetti riceveranno il resto del trattamento come al solito. Ad esempio, eventuali infezioni verranno trattate, le anomalie elettrolitiche verranno corrette, gli agenti offensivi come farmaci o tossine verranno interrotti, le carenze verranno corrette. In caso di insufficienza di organi vitali o di disturbi neurologici, verranno forniti trattamenti adeguati secondo gli standard. I pazienti saranno quindi dimessi come appropriato.

Procedure per il reclutamento e il consenso:

Popolazione target: pazienti ospedalizzati con una diagnosi accertata di delirio utilizzando il "Metodo di valutazione della confusione".

Il delirium è comunemente associato ad un aumento della mortalità e della morbilità. È anche associato a un ricovero prolungato, a un aumento delle richieste infermieristiche e alla necessità di ricorrere a contenzioni fisiche e farmacologiche. I pazienti con delirio rappresentano una popolazione vulnerabile per la quale non abbiamo molte opzioni terapeutiche di successo. Pertanto, qualsiasi trattamento sintomatico di successo che riduca la gravità sarà prezioso.

I pazienti che vengono ricoverati in unità di degenza, con una diagnosi di delirium basata sul 'Metodo di valutazione della confusione', vengono identificati dal medico curante. Una volta nominato dall'autorità giudiziaria l'avvocato tutore o il rappresentante legalmente autorizzato, si otterrà il consenso per la loro partecipazione alla ricerca da parte del medico. L'avvocato tutore o il rappresentante legalmente autorizzato è solitamente il coniuge, il figlio maggiorenne, un parente o un amico intimo. Riceveranno tutte le informazioni sullo studio, chi chiamare per le domande, perché lo studio è in corso, cosa aspettarsi se partecipano allo studio e quanto durerà lo studio. Verranno inoltre forniti i rischi e i benefici di questo studio, le possibili reazioni avverse, le informazioni che verranno raccolte e chi vi avrà accesso. Saranno inoltre informati della possibilità di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento. Una volta ritirate le informazioni sanitarie non saranno raccolte.

Se il rappresentante legale del paziente/paziente decide di partecipare allo studio, il Principal Investigator raccoglierà informazioni private sulla salute del paziente, chiamate PHI. (Informazioni Sanitarie Protette). Le informazioni sanitarie protette verranno quindi codificate prima di inserirle nella cartella protetta da password sul server. Le informazioni saranno raccolte e condivise con altri coinvolti nella ricerca per determinare l'ammissibilità. Le informazioni sono ottenute dalle cartelle cliniche riguardanti disturbi psichiatrici, condizioni neurologiche, condizioni cardiache, farmaci in corso, risultati degli studi, età < 89 in valori numerici, sesso, livello di istruzione e dettagli su eventuali test o procedure eseguite.

Le informazioni verranno archiviate su un server informatico con password sicure. Queste informazioni verranno quindi utilizzate per testare gli effetti della stimolazione transcranica a corrente continua sul trattamento sintomatico del delirio. Per valutare il miglioramento sintomatico verranno utilizzati i test neurocognitivi che comprendono sia il Confusion Assessment Method che la Memorial Delirium Assessment Scale. Una volta raccolte queste informazioni, faranno parte del record di ricerca per lo studio. Le persone che avranno accesso a queste informazioni saranno il Principal Investigator e il personale di ricerca associato al progetto.

In fase di ottenimento del consenso informato verrà spiegato al legale rappresentante che non è tenuto a sottoscrivere il consenso e l'eventuale diniego non pregiudicherà in alcun modo il normale trattamento. Durante il ricovero, i partecipanti e i non partecipanti continueranno a ricevere il trattamento standard per il delirio. Gli operatori valuteranno la causa del delirio: ottenere esami chimici del sangue per escludere disordini metabolici, escludere infezioni (ad es. organi vitali (cardiaci, epatici, renali, polmonari), disturbi neurologici mediante TC o RM, EEG, puntura lombare se indicata. Se viene identificata una causa curabile, verrà gestita di conseguenza. Nel frattempo il paziente verrà valutato per lo stato nutrizionale, verranno utilizzate tecniche di riorientamento, i deficit sensoriali verranno corretti se presenti. Una delle ipotesi per la fisiopatologia del delirio sono i cambiamenti nell'eccitabilità corticale; questo intervento di ricerca può modulare l'eccitabilità corticale e le attività di attivazione spontanea nella regione stimolata spostando il potenziale di membrana a riposo portando a un miglioramento sintomatico in un paziente con delirio.

Poiché il delirio è una condizione che causa fluttuazione cognitiva, può anche causare fluttuazioni della capacità decisionale. Gli psichiatri valuteranno la capacità decisionale su base continuativa durante lo studio. Se in qualsiasi momento il soggetto riacquista la capacità di acconsentire, ripercorreremo nuovamente il processo di consenso con il soggetto. A quel punto se il soggetto decide di ritirarsi dallo studio, la decisione sarà rispettata e in caso contrario lo studio continuerà come prima.

Le valutazioni neurocognitive verranno effettuate prima e dopo i trattamenti se decidono di partecipare.

Analisi statistica:

La principale variabile dipendente sarà il punteggio sul CAM e sull'MDAS (modellato come variabile continua). Eseguiremo un'analisi di modelli misti che confronterà la traiettoria del punteggio CAM e MDAS tra i partecipanti sperimentali rispetto ai partecipanti di controllo. Poiché si tratta di uno studio pilota/esplorativo, in questo protocollo non sono inclusi calcoli della dimensione del campione.