Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym w leczeniu delirium

Przedmiotem tego badania będą hospitalizowani pacjenci z majaczeniem, którzy ukończyli 21 lat. Dotyczyć to będzie zarówno mężczyzn, jak i kobiet przebywających w Malcom Randall Veterans Affairs Hospital. Obecność delirium zostanie określona za pomocą „metody oceny splątania (CAM)”, która jest wystandaryzowanym narzędziem opartym na dowodach, które umożliwia klinicystom identyfikację pacjentów cierpiących na delirium. Zgłoszono, że CAM i CAM-ICU mają czułość 94-100% ze swoistością 89-95%, wraz z wysoką wiarygodnością między oceniającymi (Wei, Fearing, Eliezer, Sternberg i Inouye, 2008) .

Pacjenci z pobudzeniem w momencie zabiegu, ciąża lub pacjenci z padaczką w wywiadzie lub wykazujący objawy padaczki w zapisie EEG zostaną wykluczeni.

W ramach rutynowej opieki medycznej wszyscy uczestnicy zostaną w pełni zbadani pod kątem możliwych przyczyn delirium, w tym: zaburzeń neurologicznych (CT lub MRI, EEG, możliwe LP); niewydolność ważnych dla życia narządów (serca, wątroby, nerek, płuc), zaburzenia metaboliczne (np. nieprawidłowości biochemiczne krwi), zaburzenia endokrynologiczne (np. nieprawidłowe wyniki badań czynności tarczycy), infekcje (np. moczowe, płucne, posocznica), toksyny, leki, leki i stany niedoboru (B1, B12 itp.). Te warunki będą odpowiednio traktowane przez ich głównego dostawcę. Nie będzie żadnych zmian w pozostałej części opieki, którą pacjent otrzyma, gdy trafi do szpitala.

Ze względu na to, że pacjenci z majaczeniem nie mają zdolności do wyrażenia zgody, zgodę uzyskuje się od przedstawiciela ustawowego, którym zazwyczaj jest małżonek, pełnoletnie dziecko, krewny lub bliski przyjaciel. Przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny, który może podejmować decyzje w imieniu pacjenta, zostanie wyznaczony przez organy prawne. Może to być zastępca / agent opieki zdrowotnej wyznaczony przez osobę w trwałym pełnomocnictwie do opieki zdrowotnej (DPAHC) lub podobnym dokumencie. Przedstawicielem ustawowym może być również kurator ustanowiony przez sąd. Jeśli pacjent/przedstawiciel prawny pacjenta zdecyduje się wziąć udział w badaniu, Główny Badacz zbierze prywatne informacje o stanie zdrowia pacjenta, zwane Chronioną Informacją Zdrowotną (PHI). Chronione informacje zdrowotne zostaną następnie zakodowane, a każdy podmiot otrzyma unikalny numer identyfikacyjny przed wprowadzeniem go do chronionego hasłem folderu na serwerze. Po ustaleniu uprawnień, z dokumentacji medycznej uzyskuje się informacje dotyczące zaburzeń psychicznych, schorzeń neurologicznych, chorób serca, aktualnych leków, wyników badań, wieku < 89 w wartościach liczbowych, płci, poziomu wykształcenia oraz szczegółów dotyczących wykonanych badań lub procedur.

Wszyscy pacjenci zidentyfikowani jako potencjalni uczestnicy badania zostaną poddani ocenie neurokognitywnej. Oceny dokonają Uma Suryadevara, Colleen Campbell, Ronald Shorr, Kenneth Heilman, Laurence Solberg, Andrew Pierce lub Joseph Thornton. Po dokonaniu oceny badani są przypisywani do dwóch grup, jednej grupie, która otrzymuje fikcję, i grupie, która otrzymuje prawdziwe leczenie. Połowa badanych otrzyma fikcję, a druga połowa otrzyma tDCS. Planowana przez nas linia stymulatorów tDCS o niskim natężeniu Soterix Medical 1x1 przeznaczona jest do generowania prądu stałego o niskim natężeniu pomiędzy jedną anodą a jedną katodą umieszczonymi na ciele. Prąd wpływa do ciała przez elektrodę dodatnią, anoda opuszcza ciało przez elektrodę ujemną, czyli katodę. Dołączone do urządzenia akcesoria pozwalają na proste i wygodne ułożenie elektrod na ciele. Procedura zostanie wykonana przez Umę Suryadevarę, która przeszła szkolenie i jest certyfikowana, a Colleen Campbell aktywuje pozorację u niektórych pacjentów. Laurence Solberg, Ronald shorr, Andrew Pierce i Joseph Thornton wykonają procedurę po przeszkoleniu. Adam Woods jest ekspertem w tDCS i od jakiegoś czasu uczy tej procedury i pomoże nam w tym procesie. Przezczaszkowy stymulator prądu stałego ma opcję aktywacji lub dezaktywacji „pozorowanego”. Wszyscy uczestnicy będą leczeni fałszywym lub prawdziwym tDCS przez 20 minut dziennie, 5 dni w tygodniu, przez 1 tydzień podczas hospitalizacji. Osoba przeprowadzająca ocenę neurokognitywną nie będzie świadoma, czy uczestnik otrzymuje pozorowaną lub tDCS. Elektrody zostaną umieszczone nad lewym i prawym płatem czołowym, w pobliżu grzbietowo-bocznej kory przedczołowej (anoda po lewej stronie i katoda po prawej stronie), stosując międzynarodowy system 10-20 jako przewodnik do umieszczania elektrod. (Poreisz i in., 2007; Nitsche i in., 2012. tDCS wykorzystuje dwie nasączone solą fizjologiczną gąbki lub elektrody pokryte żelem, przymocowane do skóry głowy, co powoduje słaby prąd elektryczny. Maksymalny prąd wyjściowy wynosi 2 miliampery, a każda elektroda ma powierzchnię 25-35 cm^2. Do stymulacji w warunkach eksperymentalnych prąd 1,0-2,0 użyte zostaną miliampery, które są stopniowo zwiększane i zmniejszane, aby osiągnąć ten docelowy prąd w ciągu 30 sekund. Parametry życiowe zostaną pobrane przed i po zabiegach tDCS. Zarówno przed stymulacją, jak i po stymulacji każdego dnia, a także codziennie tydzień po stymulacji, badani będą poddawani ocenie zmiany objawów przy użyciu Skali Oceny Delirium Pamięci (MDAS). Ponieważ efekty stymulacji mogą utrzymywać się przez krótki czas, badanie po stymulacji rozpocznie się około 5 minut po stymulacji i zakończy się w ciągu godziny. Testy zostaną również przeprowadzone jeszcze raz później tego popołudnia, aby zmierzyć zmianę objawów.

Zakodowane informacje i szczegóły leczenia będą przechowywane na serwerze komputerowym z bezpiecznymi hasłami. Informacje te zostaną następnie wykorzystane do przetestowania wpływu przezczaszkowej stymulacji prądem stałym na objawowe leczenie delirium. Do oceny poprawy objawowej zostaną wykorzystane testy neurokognitywne, które obejmują zarówno metodę oceny splątania, jak i skalę oceny majaczenia pamięciowego. Po zebraniu tych informacji będzie to część dokumentacji badawczej badania. Te informacje będą przechowywane zgodnie z zasadami VA. Pacjenci otrzymają resztę leczenia jak zwykle. Na przykład wszelkie infekcje zostaną wyleczone, zaburzenia elektrolitowe zostaną skorygowane, środki szkodliwe, takie jak leki lub toksyny, zostaną przerwane, niedobory zostaną skorygowane. W przypadku niewydolności ważnych dla życia narządów lub zaburzeń neurologicznych zapewnione zostanie odpowiednie leczenie zgodnie ze standardami. Następnie pacjenci zostaną wypisani zgodnie z potrzebami.

Procedury rekrutacji i wyrażania zgody:

Populacja docelowa: Hospitalizowani pacjenci z ustalonym rozpoznaniem delirium przy użyciu „Metody oceny splątania”.

Delirium jest powszechnie związane ze zwiększoną śmiertelnością i chorobowością. Wiąże się to również z przedłużającą się hospitalizacją, zwiększonymi wymaganiami pielęgniarskimi oraz koniecznością stosowania środków przymusu fizycznego i farmakologicznego. Pacjenci z delirium stanowią wrażliwą populację, dla której nie mamy wielu skutecznych opcji leczenia. Dlatego każde skuteczne leczenie objawowe, które zmniejszyłoby nasilenie, będzie cenne.

Pacjenci przyjmowani do oddziału stacjonarnego z rozpoznaniem delirium na podstawie „Metody oceny splątania” są identyfikowani przez lekarza prowadzącego. Po wyznaczeniu przez organy prawne opiekuna prawnego lub przedstawiciela ustawowego uzyskana zostanie zgoda na ich udział w badaniach przez lekarza. Opiekunem prawnym lub przedstawicielem ustawowym jest zwykle małżonek, pełnoletnie dziecko, krewny lub bliski znajomy. Otrzymają wszystkie informacje na temat badania, do kogo zwrócić się z pytaniami, dlaczego badanie jest przeprowadzane, czego się spodziewać, jeśli wezmą udział w badaniu i jak długo potrwa badanie. Zostaną również poinformowani o ryzyku i korzyściach związanych z tym badaniem, możliwych działaniach niepożądanych, informacjach, które zostaną zebrane i kto będzie miał do nich dostęp. Zostaną również poinformowani o możliwości wycofania się z badania w dowolnym momencie. Po wycofaniu informacji o stanie zdrowia nie będą one gromadzone.

Jeżeli pacjent/przedstawiciel ustawowy pacjenta zdecyduje się na udział w badaniu, Główny Badacz zbierze prywatne informacje o stanie zdrowia pacjenta, czyli tzw. PHI. (Ochrona informacji zdrowotnych). Chronione informacje zdrowotne zostaną następnie zakodowane przed wprowadzeniem ich do chronionego hasłem folderu na serwerze. Informacje zostaną zebrane i udostępnione innym osobom zaangażowanym w badania w celu określenia uprawnień. Z dokumentacji medycznej pozyskiwane są informacje dotyczące zaburzeń psychicznych, neurologicznych, kardiologicznych, aktualnie przyjmowanych leków, wyników badań, wieku < 89 lat w wartościach liczbowych, płci, poziomu wykształcenia oraz szczegółów dotyczących wykonanych badań i zabiegów.

Informacje będą przechowywane na serwerze komputerowym z bezpiecznymi hasłami. Informacje te zostaną następnie wykorzystane do przetestowania wpływu przezczaszkowej stymulacji prądem stałym na objawowe leczenie delirium. Do oceny poprawy objawowej zostaną wykorzystane testy neurokognitywne, które obejmują zarówno metodę oceny splątania, jak i skalę oceny majaczenia pamięciowego. Po zebraniu tych informacji będzie to część dokumentacji badawczej badania. Osoby, które będą miały dostęp do tych informacji, będą głównym badaczem i personelem naukowym związanym z projektem.

Podczas uzyskiwania świadomej zgody zostanie wyjaśnione przedstawicielowi ustawowemu, że nie jest on zobowiązany do podpisania zgody, a odmowa nie wpłynie w żaden sposób na standardowe leczenie. Podczas hospitalizacji uczestnicy i osoby nieuczestniczące będą nadal otrzymywać standardowe leczenie delirium. Lekarze ocenią przyczynę delirium poprzez: wykonanie badań biochemicznych krwi w celu wykluczenia zaburzeń metabolicznych, wykluczenie infekcji (np. ważnych dla życia narządów (serca, wątroby, nerek, płuc), zaburzeń neurologicznych z wykorzystaniem tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, EEG, nakłucia lędźwiowego, jeśli jest to wskazane. Jeśli zostanie zidentyfikowana jakakolwiek uleczalna przyczyna, zostanie ona odpowiednio potraktowana. W międzyczasie pacjent zostanie oceniony pod kątem stanu odżywienia, zastosowane zostaną techniki reorientacji, skorygowane zostaną ewentualne deficyty czucia. Jedną z hipotez dotyczących patofizjologii delirium są zmiany pobudliwości korowej; ta interwencja badawcza może modulować pobudliwość korową i spontaniczne wyładowania w stymulowanym regionie poprzez przesunięcie spoczynkowego potencjału błonowego, co prowadzi do poprawy objawowej u pacjenta z delirium.

Ponieważ delirium jest stanem, który powoduje fluktuacje funkcji poznawczych, może również powodować wahania zdolności podejmowania decyzji. Psychiatrzy będą na bieżąco oceniać zdolność podejmowania decyzji podczas badania. Jeśli w jakimś momencie podmiot odzyska zdolność do wyrażania zgody, ponownie omówimy z nim proces wyrażania zgody. W tym momencie, jeśli pacjent zdecyduje się wycofać z badania, decyzja zostanie uszanowana, a jeśli nie, badanie będzie kontynuowane jak poprzednio.

Oceny neurokognitywne zostaną przeprowadzone przed i po zabiegach, jeśli zdecydują się na udział.

Analiza statystyczna:

Główną zmienną zależną będzie wynik na CAM i MDAS (modelowany jako zmienna ciągła). Przeprowadzimy analizę modeli mieszanych, która porówna trajektorię wyniku CAM i MDAS wśród uczestników eksperymentalnych i kontrolnych. Ponieważ jest to badanie pilotażowe/eksploracyjne, w niniejszym protokole nie uwzględniono żadnych obliczeń wielkości próby.