Transcranialis egyenáramú stimuláció a delírium kezelésére

A 21 év feletti, deliriumban szenvedő kórházban kezelt betegek képezik a kutatás alanyait. Ebbe a Malcom Randall Veterans Affairs Kórházba tartozó férfiak és nők egyaránt beletartoznak majd. A delírium jelenlétét a "Confusion Assessment Method (CAM)" határozza meg, amely egy szabványos, bizonyítékokon alapuló eszköz, amely lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy azonosítsák a delíriumban szenvedő betegeket. A CAM és a CAM-ICU érzékenysége 94-100%, specifitása 89-95%, valamint magas az értékelések közötti megbízhatóság (Wei, Fearing, Eliezer, Sternberg és Inouye, 2008) .

Kizárásra kerülnek azok a betegek, akik a beavatkozás pillanatában izgatottak, terhesek, vagy akiknek anamnézisében epilepsziás vagy epilepsziás tüneteket mutatnak az EEG-n.

A rutin orvosi ellátás részeként minden résztvevőt teljes körűen kiértékelnek a delírium lehetséges okai tekintetében, beleértve: neurológiai rendellenességek (CT vagy MRI, EEG, lehetséges LP); létfontosságú szervek (szív, máj, vese, tüdő) elégtelensége, anyagcserezavarok (pl. vérkémiai rendellenességek), endokrin rendellenességek (pl. kóros pajzsmirigyfunkciós tesztek), fertőzések (pl. húgyúti, tüdő, szepszis), toxinok-gyógyszerek-gyógyszerek és hiányállapotok (B1, B12 stb.). Ezeket a feltételeket az elsődleges szolgáltató megfelelően kezeli. Az ellátás többi részében nem lesz változás, amelyet a beteg kórházba kerül.

Mivel a delíriumban szenvedő betegek nem tudnak beleegyezést adni, a hozzájárulást egy törvényes képviselőtől kell beszerezni, aki általában a házastárs, felnőtt gyermek, rokon vagy közeli barát. A törvényileg felhatalmazott képviselőt vagy gyámügyvédet, aki a beteg nevében döntést hozhat, a törvényes hatóságok jelölik ki. Lehetnek egy egészségügyi helyettesítő/megbízott, akit tartós meghatalmazással (DPAHC) vagy hasonló dokumentummal jelölt ki a személy. A törvényes képviselő a bíróság által kijelölt gyám is lehet. Ha a beteg/beteg jogi képviselője úgy dönt, hogy részt vesz a vizsgálatban, a vezető kutató személyes információkat gyűjt a páciens egészségi állapotáról, amelyet Védett egészségügyi információnak (PHI) neveznek. A védett egészségügyi információkat ezután kódolják, és minden alany egyedi azonosító számot kap, mielőtt bevinné azokat a szerver jelszóval védett mappájába. A jogosultság megállapítása után a pszichiátriai rendellenességekre, neurológiai állapotokra, szívbetegségekre, aktuális gyógyszerekre, tanulmányi eredményekre, számértékekben 89 év alatti életkorra, nemre, iskolai végzettségre és az elvégzett vizsgálatokra vagy eljárásokra vonatkozó információkat az orvosi feljegyzésekből szerzik be.

A vizsgálat potenciális alanyaként azonosított összes betegen neurokognitív értékelést végeznek. Az értékelést Uma Suryadevara, Colleen Campbell, Ronald Shorr, Kenneth Heilman, Laurence Solberg, Andrew Pierce vagy Joseph Thornton végzi. Az értékelés után az alanyokat két csoportba osztják, az egyik csoportba a színlelt, a másikba pedig a valódi kezelést. Az alanyok egyik fele színlelt, a másik fele tDCS-t kap. Az általunk használni tervezett Soterix Medical 1x1 alacsony intenzitású tDCS-stimulátorok alacsony szintű egyenáramot hoznak létre egy anód és egy, a testen elhelyezett katód között. Az áram a pozitív elektródán, az anód a negatív elektródán, a katódon keresztül lép be a testbe. A készülékhez mellékelt tartozékok lehetővé teszik az elektródák egyszerű és kényelmes elhelyezését a testen. Az eljárást Uma Suryadevara fogja elvégezni, aki részt vett a képzésen, és rendelkezik tanúsítvánnyal, Colleen Campbell pedig egyes betegeknél aktiválja a színleltet. Laurence Solberg, Ronald shorr, Andrew Pierce és Joseph Thornton elvégzi az eljárást edzés után. Adam Woods a tDCS szakértője, és már egy ideje tanítja ezt az eljárást, és segíteni fog nekünk a folyamatban. A transzkraniális egyenáramú stimulátornak lehetősége van a „hamisítás” aktiválására vagy deaktiválására. Minden résztvevőt ál- vagy valódi tDCS-sel kezelnek napi 20 percig, heti 5 napon, 1 héten keresztül a kórházi kezelés alatt. A neurokognitív értékelést végző személy nem tudja, hogy a résztvevő ál- vagy tDCS-t kap-e. Az elektródákat a bal és a jobb frontális lebeny fölé helyezik a dorsolaterális prefrontális kéreg közelébe (az anód a bal oldalon és a katód a jobb oldalon), az International 10-20 rendszert használva az elektródák elhelyezéséhez. (Poreisz et al., 2007; Nitsche et al., 2012. A tDCS két sóoldattal átitatott szivacsot vagy elektródával bevont elektródát használ, amelyek a fejbőrhöz vannak rögzítve, ami gyenge elektromos áramot okoz. Az áram maximális kimenete 2 milliamper, és mindegyik elektróda területe 25-35 cm^2. A kísérleti körülmények közötti stimulációhoz 1,0-2,0 áramerősség milliampert használnak majd, amelyet fokozatosan növelnek és csökkentenek, hogy elérjék ezt a céláramot 30 másodperc alatt. A Vitalokat a tDCS-kezelések előtt és után veszik be. Mind a stimuláció előtt, mind a stimuláció után minden nap, valamint naponta egy héttel a stimuláció után az alanyok a tünetek változásának értékelésén esnek át a Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) segítségével. Mivel a stimuláció hatása rövid ideig tarthat, a stimuláció utáni tesztelés körülbelül 5 perccel a stimuláció után kezdődik, és egy órán belül befejeződik. Aznap délután még egy tesztet is végeznek a tünetek változásának mérésére.

A kódolt információkat és a kezelés részleteit egy számítógépes szerveren tároljuk biztonságos jelszavakkal. Ezt az információt azután a transzkraniális egyenáramú stimuláció hatásának tesztelésére használják fel a delírium tüneti kezelésére. A neurokognitív tesztek, amelyek mind a Confusion Assessment Method-ot, mind a Memorial Delirium Assessment Scale-t tartalmazzák, a tüneti javulás értékelésére szolgálnak. Miután ezeket az információkat összegyűjtöttük, a tanulmány kutatási rekordjának része lesz. Ezeket az információkat a VA szabályzatának megfelelően megőrizzük. Az alanyok a kezelés többi részét a szokásos módon kapják. Például minden fertőzést kezelnek, az elektrolit-rendellenességeket kijavítják, az olyan káros anyagokat, mint a gyógyszerek vagy a méreganyagok, megszüntetik, a hiányosságokat kijavítják. Ha a létfontosságú szervek meghibásodnak, vagy ha neurológiai rendellenességek lépnek fel, megfelelő kezelést biztosítanak a szabványoknak megfelelően. Ezt követően a betegeket szükség szerint elbocsátják.

Toborzási és beleegyezési eljárások:

Célcsoport: Kórházba került betegek, akiknél delírium diagnosztizáltak a „zavartságértékelési módszerrel”.

A delírium általában fokozott mortalitással és morbiditással jár. Ez összefügg a hosszan tartó kórházi kezeléssel, a megnövekedett ápolási igényekkel, valamint a fizikai és farmakológiai korlátozások alkalmazásának szükségességével. A delíriumban szenvedő betegek sérülékeny populációt képviselnek, akik számára nem sok sikeres kezelési lehetőség áll rendelkezésünkre. Ezért minden sikeres tüneti kezelés, amely csökkenti a súlyosságot, értékes lesz.

A kezelőorvos azonosítja azokat a betegeket, akik a fekvőbeteg osztályra kerülnek, ha a „zavartságértékelési módszer” alapján delírium diagnosztizáltak. Amint a törvényes hatóságok kijelölik a gyámügyvédet vagy törvényes képviselőt, beleegyezést kell szerezni az orvos kutatásban való részvételéhez. A gyámügyvéd vagy törvényes képviselő általában a házastárs, nagykorú gyermek, rokon vagy közeli barát. Minden információt megkapnak a vizsgálatról, arról, hogy kit hívjanak fel kérdéseket, miért készül a vizsgálat, mire számíthatnak, ha részt vesznek a vizsgálatban, és mennyi ideig fog tartani a vizsgálat. Ezenkívül tájékoztatni fogják a tanulmány kockázatait és előnyeit, a lehetséges mellékhatásokat, az összegyűjtött információkat és azt, hogy kik férhetnek hozzá. Arról is tájékoztatják őket, hogy bármikor kiléphetnek a vizsgálatból. Ha visszavonják, az egészségügyi információkat nem gyűjtik.

Ha a beteg/beteg jogi képviselője úgy dönt, hogy részt vesz a vizsgálatban, a vezető kutató személyes adatokat gyűjt a páciens egészségi állapotáról, amelyet PHI-nek nevezünk. (Védett egészségügyi információ). A védett állapotinformációkat ezután kódolják, mielőtt beírnák azokat a szerver jelszóval védett mappájába. Az információkat összegyűjtik és megosztják másokkal, akik részt vesznek a kutatásban a jogosultság megállapítása érdekében. A pszichiátriai rendellenességekre, neurológiai állapotokra, szívbetegségekre, aktuális gyógyszerekre, vizsgálati eredményekre, számértékekben 89 év alatti életkorra, nemre, iskolai végzettségre és az elvégzett vizsgálatokra vagy eljárásokra vonatkozó adatok az orvosi feljegyzésekből származnak.

Az információkat egy számítógépes szerveren tárolják biztonságos jelszavakkal. Ezt az információt azután a transzkraniális egyenáramú stimuláció hatásának tesztelésére használják fel a delírium tüneti kezelésére. A neurokognitív tesztek, amelyek mind a Confusion Assessment Method-ot, mind a Memorial Delirium Assessment Scale-t tartalmazzák, a tüneti javulás értékelésére szolgálnak. Miután ezeket az információkat összegyűjtöttük, a tanulmány kutatási rekordjának része lesz. Azok az emberek, akik hozzáférhetnek ehhez az információhoz, a kutatásvezető és a projekthez kapcsolódó kutatószemélyzet.

A tájékoztatáson alapuló beleegyezés megszerzése során a törvényes meghatalmazott képviselővel elmagyarázzák, hogy nem köteles aláírni a hozzájárulást, és az elutasítás semmilyen módon nem érinti a szokásos kezelést. A kórházi kezelés alatt a résztvevők és a nem részt vevők továbbra is a szokásos delíriumkezelésben részesülnek. A szolgáltatók a delírium okát a következők szerint értékelik: vérvizsgálatot végeznek az anyagcserezavarok kizárására, fertőzések (pl. húgyúti, tüdő, szepszis), toxinok-gyógyszerek-gyógyszerek, hiányos állapotok, mint például B1, B2 stb. létfontosságú szervek (szív, máj, vese, tüdő), neurológiai rendellenességek CT vagy MRI segítségével, EEG, lumbálpunkció, ha indokolt. Ha bármilyen kezelhető okot azonosítanak, azt ennek megfelelően kezelik. Ezalatt a beteg tápláltsági állapotát felmérik, irányváltási technikákat alkalmaznak, szenzoros hiányosságokat korrigálnak, ha jelen vannak. A delírium patofiziológiájának egyik hipotézise a kortikális ingerlékenység változása; ez a kutatási beavatkozás módosíthatja a kérgi ingerlékenységet és a spontán tüzelési aktivitást a stimulált régióban a nyugalmi membránpotenciál eltolásával, ami tüneti javuláshoz vezet egy delíriumban szenvedő betegben.

Mivel a delírium egy olyan állapot, amely ingadozást okoz a kognícióban, ingadozó döntéshozatali kapacitást is okozhat. A pszichiáterek a vizsgálat során folyamatosan értékelik a döntéshozatali képességet. Ha bármikor, az alany visszanyeri a beleegyezési képességét, akkor újra átnézzük a hozzájárulási folyamatot az alanyal. Ezen a ponton, ha az alany úgy dönt, hogy kilép a vizsgálatból, a döntést tiszteletben tartják, és ha nem, a vizsgálat a korábbiak szerint folytatódik.

A neurokognitív értékeléseket a kezelések előtt és után végzik el, ha úgy döntenek, hogy részt vesznek.

Statisztikai analízis:

A fő függő változó a CAM és az MDAS (folyamatos változóként modellezett) pontszáma lesz. Vegyes modellelemzést végzünk, amely összehasonlítja a CAM és MDAS pontszámok pályáját a kísérleti résztvevők és a kontroll résztvevők között. Mivel ez egy kísérleti/feltáró vizsgálat, ez a protokoll nem tartalmaz mintanagyság-számításokat.