Angiografía para evaluación del vaso alimentador en bobinas guiadas por USE y terapia con cianoacrilato para várices gástricas

Por otro lado, a pesar de que la inyección EUS de coils y CYA han mostrado resultados muy prometedores, es extremadamente importante tener experiencia en la realización de esta técnica, ya que la inyección en un vaso equivocado podría ser catastrófica. Se ha desarrollado en nuestra unidad una modificación de la técnica original de Binmoeller realizando la inyección de coils y CYA mediante USE y guiado fluoroscópico. La realización de una angiografía guiada por USE y bajo evaluación de fluoroscopia, representa una modificación a la técnica original que agrega algunos beneficios: 1) La inyección de contraste hidrosoluble permite identificar el flujo varicoso y el vaso de alimentación aferente (vena gástrica izquierda) y evitando la embolización de los vasos esplénicos. 2) Además, si hay un shunt, se puede detectar y evitar la inyección de CYA. 3) En caso de sangrado activo, la angiografía permite visualizar qué várice está sangrando y apuntar al vaso correcto.

El objetivo de este estudio es mostrar los resultados y los beneficios potenciales al agregar una angiografía a la inyección original de espirales guiada por USE en combinación con la técnica CYA, para determinar y confirmar el vaso alimentador en el tratamiento de GV.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio: Será un estudio de intervención, descriptivo y prospectivo, realizado en el Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED), Centro Terciario Académico Omni Hospital Ecuador. Los pacientes se han incluido desde julio de 2015 y se seguirán incluyendo hasta octubre de 2017. El protocolo del estudio y el formulario de consentimiento han sido aprobados por la junta de revisión institucional y se llevarán a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos.

Criterios de selección, inclusión y exclusión de la población: Se inscribirán pacientes mayores de 18 años con várices gástricas (VG) en la endoscopia superior de diagnóstico estándar inicial. GV se clasificará de acuerdo con la clasificación de Sarin y Kumar. Solo se incluirán las várices gastroesofágicas tipo II (GOV II) (várices fúndicas que se comunican con las várices esofágicas) y las várices gástricas aisladas tipo I (IGV I) (várices fúndicas a unos pocos centímetros del cardias gástrico). Se excluirán las várices gastroesofágicas tipo I (GOV I), ya que pueden tratarse con éxito mediante ligadura endoscópica con banda. Se incluirán pacientes con sangrado activo y antecedentes de sangrado previo por VG (profilaxis secundaria) y pacientes con VG de alto riesgo aptos para profilaxis primaria según consenso Baveno VI. Los criterios de exclusión serán embarazo, síndrome hepatorrenal concurrente y/o fallo multiorgánico, recuento de plaquetas inferior a 50.000/ml o Índice Internacional Normalizado (INR) >2, estenosis esofágica, trombosis de la vena esplénica o porta y alergia al yodo.

Procedimiento y técnica endoscópica: Todos los procedimientos se realizarán en un entorno de endoscopia intervencionista hospitalaria, donde se disponga de radiología y por un endoscopista (C.R.M), bajo anestesia general, con intubación traqueal, con el paciente en decúbito supino y utilizando profilaxis antibiótica. El examen EUS se realizará utilizando ecoendoscopios terapéuticos de matriz lineal de canal de trabajo de 3,8 mm (EG 3870UTK; Pentax, Hamburgo, Alemania), conectados a una consola de ultrasonido (Avius Hitachi, Tokio, Japón). El ecoendoscopio se posicionará en el esófago distal a nivel del cardias (abordaje anterógrado transesofágico, transcrural) para visualizar el fondo gástrico y las várices intramurales.

Detección del vaso alimentador por USE: Una vez posicionado, se instilará agua para llenar el fondo gástrico, con el fin de mejorar el acoplamiento acústico y la visualización de la VG. Se utilizarán imágenes EUS Doppler color para permitir la visualización directa del flujo de várices. Siguiendo el vaso gástrico, y utilizando el color Doppler de flujo fino de la consola de ultrasonido, se seguirá el vaso o vasos desde el cardias (parte distal del esófago) hasta la parte proximal del esófago (2 a 3 cm) por encima el cardias, para detectar el vaso de alimentación. El vaso de alimentación se caracteriza por la convergencia de todos los vasos. Una vez encontrado el vaso de alimentación, se utilizará una aspiración con aguja fina (PAAF) EUS calibre 19 (Expect® flexible; Boston Scientific®, Marlborough, EE. UU.) para acceder al vaso, se retirará el estilete y se colocará una jeringa de 20 ml. con presión negativa se utilizará para evaluar el retorno de la sangre, lo que confirma la ubicación intravascular. Para evitar la coagulación de la sangre en la punta de la aguja, se instilarán 5 ml de solución salina. Además, el lavado con solución salina permite confirmar el flujo de los vasos gástricos bajo visualización de ultrasonido en modo B.

Uso de angiografía para confirmar el vaso objetivo (vaso alimentador) y el trayecto de flujo: En el paso de diagnóstico final, se realizará una angiografía usando de 5 a 10 ml de contraste hidrosoluble (Ultravist, Bayer, Ecuador) bajo evaluación fluoroscópica, con el fin de asegurar la ubicación intravascular y estudiar la dirección del flujo de várices (aferente o eferente). Se medirá el éxito técnico de la angiografía, determinado como la posibilidad de definir la trayectoria del flujo del vaso bajo fluoroscopia.

Despliegue de bobinas guiado por EUS e inyección de cianoacrilato: finalmente, los pacientes serán tratados con despliegue de bobinas por EUS seguido de inyección de CYA. Las bobinas de embolización intravascular que se utilizarán (diámetro en espiral de 10-16 mm, longitudes rectas de 12-20 cm, 0,035 pulgadas de diámetro, bobina de embolización Nester; Cook Medical) se introducirán en el vaso a través de la aguja FNA, utilizando el estilete como arribista. Se prestará especial atención a no colocar la punta de la aguja en la pared del mostrador debido al riesgo de perforación, sangrado, extrusión de la bobina y para dejar suficiente espacio para que la bobina se enrosque.

El CYA que se utilizará es el 2-Octyl-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ). Se inyectará siempre después de que se desplieguen las bobinas y luego se usará 1 ml de solución salina para enjuagar completamente el pegamento a través de la aguja. El diámetro (10-16 mm), el número de espirales y el volumen de 2-Octyl-CYA inyectado se calcularán según el diámetro del vaso medido en la USE y por la angiografía del vaso. Transcurridos 30 segundos, una vez que el CYA se haya solidificado y disminuya el riesgo de sangrado en el lugar de la punción, se procederá a la retirada de la aguja. La obliteración del vaso se confirmará 3 minutos más tarde mediante imágenes Doppler. La obliteración completa de la várice tratada se definirá como ausencia de flujo Doppler en la USE.

Se realizará una visualización directa de las várices gástricas después del procedimiento de USE para determinar el efecto de la obliteración del vaso alimentador mediante el uso de un videoendoscopio estándar. Después del procedimiento, los pacientes serán observados durante 2 horas en la sala de recuperación antes de ser dados de alta de la unidad. En los casos de profilaxis primaria el tratamiento será ambulatorio.

Finalmente se realizará un seguimiento a 1, 3, 9 y 12 meses para confirmar los resultados de la USE-terapéutica por USE y por endoscopia digestiva alta.

El éxito técnico se considerará como objetivo de los vasos y el despliegue de la EUS-terapéutica propuesta. Se considerará fracaso del tratamiento y resangrado precoz cuando el sangrado se haya producido los primeros cinco días y entre los 5 y los 90 días respectivamente.

Análisis estadístico: Se describirán características demográficas, medicación previa e imágenes radiológicas. Las variables cuantitativas se describirán en media o mediana y desviación estándar o rango, según corresponda. Las variables cualitativas se describirán en porcentajes. Una prueba de Kolmogorov-Smirnov con un valor de p <0,05 se considerará estadísticamente significativa. El bioestadístico institucional del IECED revisará la metodología estadística del estudio. Los cálculos estadísticos se realizarán en el paquete de software SPSS v.22.