Angiografi for evaluering av matekaret i EUS-guidede spiraler og cyanoakrylatterapi for gastriske variser

På den annen side, til tross for at EUS-injeksjon av spiraler og CYA har vist meget lovende resultater, er det ekstremt viktig å ha erfaring med å utføre denne teknikken, da injeksjon i feil fartøy kan være katastrofal. Det har blitt utviklet i vår enhet en modifikasjon av Binmoellers originale teknikk ved å utføre injeksjon av spoler og CYA ved EUS og fluoroskopisk veiledning. Utførelsen av en angiografi guidet av EUS og under fluoroskopi-evaluering, representerer en modifikasjon av den opprinnelige teknikken som gir noen fordeler: 1) Injeksjonen av vannløselig kontrast gjør det mulig å identifisere varicealstrømmen og den afferente fødekar (venstre gastrisk vene) og unngå embolisering av miltkar. 2) Også, hvis det er en shunt, kan den oppdages og injeksjon av CYA kan unngås. 3) Ved aktiv blødning gjør angiografien det mulig å visualisere hvilken varix som bløder, og målrette riktig kar.

Målet med denne studien er å vise resultatene og potensielle fordelene ved å legge til en angiografi til den originale EUS-guidede injeksjonen av spiraler i kombinasjon med CYA-teknikk, for å bestemme og bekrefte matekaret i GV-behandling.

MATERIALER OG METODER

Studiedesign: Det vil være en intervensjonell, beskrivende og prospektiv studie, utført i Ecuadorian Institute of Digestive Disease (IECED), Omni Hospital Academic Tertiary Center Ecuador. Pasienter er inkludert fra juli 2015 og vil fortsatt være inkludert frem til oktober 2017. Studieprotokollen og samtykkeskjemaet er godkjent av den institusjonelle vurderingskomiteen, og vil bli utført i henhold til Helsinki-erklæringen. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle fag.

Populasjonsvalg, inklusjons- og eksklusjonskriterier: Pasienter over 18 år med gastriske varicer (GV) på den første standard diagnostiske øvre endoskopien vil bli registrert. GV vil bli klassifisert i henhold til Sarin og Kumar klassifisering. Kun gastro-esophageal varicer type II (GOV II) (fundale varicer som kommuniserer med esophageal varicer) og isolerte gastriske varicer type I (IGV I) (fundale varicer innenfor noen få centimeter fra gastrisk cardia) vil bli inkludert. Gastroøsofageale varicer type I (GOV I) vil bli ekskludert da de kan behandles med hell ved endoskopisk båndligering. Pasienter med aktiv blødning og historie med tidligere blødninger på grunn av GV (sekundær profylakse) vil inkluderes samt pasienter med høyrisiko GV egnet for primær profylakse i henhold til Baveno VI konsensus. Eksklusjonskriteriene vil være graviditet, samtidig hepatorenalt syndrom og/eller multiorgansvikt, blodplateantall mindre enn 50 000/ml eller International Normalized Rate (INR) >2, esophageal striktur, milt- eller portalvenetrombose og allergi mot jod.

Endoskopisk prosedyre og teknikk: Alle prosedyrer vil bli utført i et sykehusbasert intervensjonelt endoskopimiljø, hvor radiologi er tilgjengelig, og av én endoskopist (C.R.M), under generell anestesi, med trakeal intubasjon, med pasienten i ryggleie og ved bruk av antibiotikaprofylakse. EUS-undersøkelse vil bli utført med en 3,8 mm arbeidskanal lineært array terapeutiske ekkoendoskoper (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Tyskland), festet til en ultralydkonsoll (Avius Hitachi, Tokyo, Japan). Ekkoendoskopet vil bli plassert i den distale spiserøret på nivå med cardia (anterograd trans-esophageal, transcrural tilnærming) for å visualisere gastrisk fundus og intramurale varicer.

Deteksjon av matekaret ved hjelp av EUS: Når det er plassert, vil vann bli instillert for å fylle magefundus, for å forbedre akustisk kobling og visualisering av GV. EUS fargedoppleravbildning vil bli brukt for å tillate direkte visualisering av varicene. Etter magekaret, og ved å bruke dopplerfargen med finstrøm på ultralydkonsollen, vil karet eller karene følges fra cardia (distale del av spiserøret) til den proksimale delen av spiserøret (2 til 3 cm) ovenfor. cardia, for å oppdage fødekaret. Fôringskaret er preget av konvergens av alle kar. Når fôringskaret er funnet, vil en 19 gauge EUS-finnålsaspirasjon (FNA) (Expect® fleksibel; Boston Scientific®, Marlborough, USA) brukes for å få tilgang til karet, stiletten vil bli trukket tilbake og en 20 ml sprøyte med undertrykk vil bli brukt til å evaluere blodretur, som bekrefter intravaskulær plassering. For å forhindre blodpropp på nålespissen, instilleres 5 ml saltvann. Dessuten lar skyllingen med saltvannsoppløsning bekrefte strømmen av magekarene under B-modus ultralydvisualisering.

Bruk av angiografi for å bekrefte målkaret (materkaret) og strømningsbanen: I det siste diagnostiske trinnet vil en angiografi bli utført med 5 til 10 ml vannløselig kontrast (Ultravist, Bayer, Ecuador) under fluoroskopisk evaluering, for å sikre intravaskulær plassering og studere varix-strømningsretningen (afferent eller efferent). Angiografi teknisk suksess vil bli målt, bestemt som muligheten til å definere strømningsbanekaret under fluoroskopi.

EUS-veiledet utplassering av spiraler og cyanoakrylatinjeksjon: Til slutt vil pasienter bli behandlet med EUS-utplassering av spiraler etterfulgt av CYA-injeksjon. De intravaskulære emboliseringsspiralene som skal brukes (10-16 mm opprullet diameter, 12-20 cm rette lengder, 0,035 tommer diameter, Nester Embolization Coil; Cook Medical) vil bli levert inn i karet gjennom FNA-nålen, ved bruk av stiletten som en pusher. Spesiell oppmerksomhet vil bli gitt ikke å plassere nålespissen på motveggen på grunn av risikoen for perforering, blødning, spiralekstrudering og for å gi nok plass til at spiralen kan krølle seg.

CYA som vil bli brukt er 2-Octyl-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ). Det vil alltid bli injisert etter at spolene er utplassert, og deretter vil 1 ml saltvannsoppløsning brukes til å skylle limet helt gjennom nålen. Diameteren (10-16 mm), antall spoler og volumet av 2-Octyl-CYA som injiseres vil bli beregnet i henhold til diameteren til karet målt på EUS og ved angiografi av karet. Etter 30 sekunder, når CYA er størknet og risikoen for blødning på stikkstedet reduseres, vil nålen bli trukket tilbake. Utsletting av fartøyet vil bli bekreftet 3 minutter senere ved hjelp av doppler-avbildning. Fullstendig utslettelse av den behandlede varixen vil bli definert som fravær av dopplerstrøm på EUS.

En direkte visualisering av gastriske varicer vil bli utført etter EUS-prosedyren for å bestemme effekten av obliterasjonen av matekaret ved å bruke et standard videoendoskop. Etter inngrepet vil pasientene bli observert i 2 timer på utvinningsrommet før de skrives ut av enheten. Ved primærprofylakse vil behandlingen være ambulant.

Til slutt vil en 1, 3, 9 og 12 måneders oppfølging bli utført for å bekrefte resultatene av EUS-terapeutisk ved EUS og ved øvre endoskopi.

Teknisk suksess vil bli vurdert som mål for fartøyene og utplassering av det foreslåtte EUS-terapeutiske midlet. Behandlingssvikt og tidlig reblødning vil bli vurdert når blødning oppstod de første fem dagene og henholdsvis mellom 5 og 90 dager.

Statistisk analyse: Demografiske kjennetegn, tidligere medisinering og radiologiske bilder vil bli beskrevet. Kvantitative variabler vil bli beskrevet i gjennomsnitt eller median, og standardavvik eller område, som tilsvarende. Kvalitative variabler vil bli beskrevet i prosent. En Kolmogorov-Smirnov-test med en p-verdi <0,05 vil anses å være statistisk signifikant. IECED institusjonelle biostatistiker vil gjennomgå statistisk metodikk for studien. Statistiske beregninger vil bli utført i SPSS programvarepakke v.22.