Angiografi för utvärdering av matarkärlet i EUS-styrda spiraler och cyanoakrylatterapi för magvaricer

Å andra sidan, trots att EUS-injektion av spolar och CYA har visat mycket lovande resultat, är det extremt viktigt att ha erfarenhet av att utföra denna teknik, eftersom injektionen i ett fel kärl kan vara katastrofal. Det har utvecklats i vår enhet en modifiering av Binmoellers ursprungliga teknik genom att utföra injektion av spolar och CYA med EUS och fluoroskopisk vägledning. Utförandet av en angiografi styrd av EUS och under genomlysningsutvärdering, representerar en modifiering av den ursprungliga tekniken som ger några fördelar: 1) Injektionen av vattenlöslig kontrast gör det möjligt att identifiera varicealflödet och det afferenta matningskärlet (vänster magven) och undvika embolisering av mjältkärl. 2) Dessutom, om det finns en shunt kan den upptäckas och injektion av CYA kan undvikas. 3) Vid aktiv blödning gör angiografin att visualisera vilken varix som blöder och rikta in rätt kärl.

Syftet med denna studie är att visa resultaten och potentiella fördelar genom att lägga till en angiografi till den ursprungliga EUS-styrda injektionen av spiraler i kombination med CYA-teknik, för att bestämma och bekräfta matarkärlet i GV-behandling.

MATERIAL OCH METODER

Studiedesign: Det kommer att vara en interventionell, beskrivande och prospektiv studie, utförd i Ecuadorian Institute of Digestive Disease (IECED), Omni Hospital Academic Tertiary Center Ecuador. Patienter har inkluderats från juli 2015 och kommer att fortsätta att inkluderas fram till oktober 2017. Studieprotokollet och samtyckesformuläret har godkänts av den institutionella granskningsnämnden och kommer att genomföras enligt Helsingforsdeklarationen. Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla ämnen.

Populationsurval, inklusions- och uteslutningskriterier: Patienter över 18 år med gastriska varicer (GV) på den initiala standarddiagnostiska övre endoskopin kommer att registreras. GV kommer att klassificeras enligt Sarin och Kumar klassificering. Endast gastro-esofagusvaricer typ II (GOV II) (fundala varicer som kommunicerar med esofagusvaricer) och isolerade gastriska varicer typ I (IGV I) (fundala varicer inom några centimeter från gastric cardia) kommer att inkluderas. Gastro-esofageala varicer typ I (GOV I) kommer att uteslutas eftersom de framgångsrikt kan behandlas genom endoskopisk bandligering. Patienter med aktiv blödning och historia av tidigare blödningar på grund av GV (sekundär profylax) kommer att inkluderas liksom patienter med högrisk GV lämplig för primär profylax enligt Baveno VI konsensus. Uteslutningskriterierna kommer att vara graviditet, samtidig hepatorenalt syndrom och/eller multiorgansvikt, trombocytantal mindre än 50 000/ml eller International Normalized Rate (INR) >2, esofagusstriktur, mjält- eller portvenstrombos och allergi mot jod.

Endoskopisk procedur och teknik: Alla procedurer kommer att utföras i en sjukhusbaserad interventionell endoskopimiljö, där radiologi är tillgänglig och av en endoskopist (C.R.M), under allmän anestesi, med luftrörsintubation, med patienten i ryggläge och med antibiotikaprofylax. EUS-undersökning kommer att utföras med hjälp av en 3,8 mm arbetskanal för linjärt array terapeutiska ekoendoskop (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Tyskland), anslutna till en ultraljudskonsol (Avius Hitachi, Tokyo, Japan). Ekoendoskopet kommer att placeras i den distala matstrupen på nivån av cardia (anterograd trans-esofageal, transcrural approach) för att visualisera gastrisk fundus och intramurala varicer.

Detektering av matarkärlet med EUS: När det väl är placerat, kommer vatten att instilleras för att fylla magfundus, för att förbättra akustisk koppling och visualisering av GV. EUS färgdoppleravbildning kommer att användas för att möjliggöra direkt visualisering av varicerna. Efter magkärlet, och genom att använda ultraljudskonsolens finflödesdopplerfärg, kommer kärlet eller kärlen att följas från cardia (distala delen av matstrupen) till den proximala delen av matstrupen (2 till 3 cm) ovanför cardia, för att upptäcka matningskärlet. Matningskärlet kännetecknas av konvergensen av alla kärl. När matningskärlet har hittats kommer en 19 gauge EUS-finnålsaspiration (FNA) (Expect® flexibel; Boston Scientific®, Marlborough, USA) att användas för att komma åt kärlet, stiletten dras ut och en 20 ml spruta med undertryck kommer att användas för att utvärdera blodåtergång, vilket bekräftar intravaskulär lokalisering. För att förhindra blodpropp i nålspetsen, instilleras 5 ml saltlösning. Dessutom tillåter spolning med saltlösning att bekräfta flödet av magkärlen under B-läge ultraljudsvisualisering.

Användning av angiografi för att bekräfta målkärlet (matarkärlet) och flödesbanan: I det sista diagnostiska steget kommer en angiografi att utföras med 5 till 10 mL vattenlöslig kontrast (Ultravist, Bayer, Ecuador) under fluoroskopisk utvärdering, för att säkerställ intravaskulär lokalisering och studera varixflödesriktningen (afferent eller efferent). Angiografi teknisk framgång kommer att mätas, bestäms som möjligheten att definiera flödesbanan kärl under fluoroskopi.

EUS-guided utplacering av spiraler och cyanoakrylatinjektion: Slutligen kommer patienter att behandlas genom EUS-utplacering av spiraler följt av CYA-injektion. De intravaskulära emboliseringsspolarna som kommer att användas (10-16 mm lindad diameter, 12-20 cm raka längder, 0,035 tum diameter, Nester Embolization Coil; Cook Medical) kommer att levereras in i kärlet genom FNA-nålen, med hjälp av stiletten som en påskjutare. Särskild uppmärksamhet kommer att ägnas åt att inte placera nålspetsen på motväggen på grund av risken för perforering, blödning, spiralextrudering och för att ge tillräckligt med utrymme för att spiralen ska rulla sig.

Den CYA som kommer att användas är 2-Octyl-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ). Det kommer alltid att injiceras efter att spolarna är utplacerade och sedan kommer 1 mL saltlösning att användas för att spola limmet helt genom nålen. Diametern (10-16 mm), antalet spolar och volymen av den injicerade 2-Octyl-CYA kommer att beräknas enligt kärlets diameter mätt på EUS och genom kärlets angiografi. Efter 30 sekunder, när CYA har stelnat och risken för blödning på punkteringsstället minskat, kommer nålen att dras ut. Utplåning av kärlet kommer att bekräftas 3 minuter senare med doppleravbildning. Fullständig utplåning av den behandlade varixen kommer att definieras som frånvaro av Dopplerflöde på EUS.

En direkt visualisering av gastriska varicer kommer att utföras efter EUS-proceduren för att bestämma effekten av utplåningen av matarkärlet med hjälp av ett standardvideoendoskop. Efter ingreppet kommer patienter att observeras i 2 timmar på uppvakningsrummet innan de skrivs ut från enheten. Vid primärprofylax kommer behandlingen att vara ambulant.

Slutligen kommer en 1, 3, 9 och 12 månaders uppföljning att utföras för att bekräfta resultaten av EUS-terapin genom EUS och genom övre endoskopi.

Teknisk framgång kommer att betraktas som mål för fartygen och utplaceringen av det föreslagna EUS-terapeutiska medlet. Behandlingssvikt och tidig återblödning kommer att övervägas när blödning inträffade de första fem dagarna respektive mellan 5 och 90 dagar.

Statistisk analys: Demografiska egenskaper, tidigare medicinering och radiologiska bilder kommer att beskrivas. Kvantitativa variabler kommer att beskrivas i medelvärde eller median, och standardavvikelse eller intervall, som motsvarande. Kvalitativa variabler kommer att beskrivas i procent. Ett Kolmogorov-Smirnov-test med ett p-värde <0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikant. IECED:s institutionella biostatistiker kommer att granska studiens statistiska metodik. Statistiska beräkningar kommer att utföras i SPSS mjukvarupaket v.22.