Angiografia per la valutazione del vaso alimentatore in spirali guidate da EUS e terapia con cianoacrilato per varici gastriche

D'altra parte, nonostante l'iniezione EUS di bobine e CYA abbiano mostrato risultati molto promettenti, è estremamente importante avere esperienza nell'esecuzione di questa tecnica, in quanto l'iniezione in un vaso sbagliato potrebbe essere catastrofica. È stata sviluppata nella nostra unità una modifica della tecnica originale di Binmoeller eseguendo l'iniezione di bobine e CYA mediante EUS e guida fluoroscopica. L'esecuzione di un'angiografia guidata da EUS e sotto valutazione fluoroscopica, rappresenta una modifica alla tecnica originale che aggiunge alcuni vantaggi: 1) L'iniezione di contrasto idrosolubile consente di identificare il flusso variceo e il vaso di alimentazione afferente (vena gastrica sinistra) e evitando l'embolizzazione dei vasi splenici. 2) Inoltre, se è presente uno shunt, può essere rilevato ed evitare l'iniezione di CYA. 3) In caso di sanguinamento attivo l'angiografia consente di visualizzare quale varice sta sanguinando e mirare al vaso corretto.

Lo scopo di questo studio è mostrare i risultati e i potenziali benefici aggiungendo un'angiografia all'iniezione originale di spirali guidata da EUS in combinazione con la tecnica CYA, per determinare e confermare il vaso feeder nel trattamento GV.

MATERIALI E METODI

Disegno dello studio: sarà uno studio interventistico, descrittivo e prospettico, eseguito presso l'Ecuadorian Institute of Digestive Disease (IECED), Omni Hospital Academic Tertiary Center Ecuador. I pazienti sono stati inclusi da luglio 2015 e continueranno ad essere inclusi fino a ottobre 2017. Il protocollo dello studio e il modulo di consenso sono stati approvati dal comitato di revisione istituzionale e saranno condotti secondo la dichiarazione di Helsinki. Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i soggetti.

Criteri di selezione, inclusione ed esclusione della popolazione: verranno arruolati pazienti di età superiore a 18 anni con varici gastriche (GV) all'endoscopia superiore diagnostica standard iniziale. GV sarà classificato secondo la classificazione Sarin e Kumar. Saranno incluse solo le varici gastro-esofagee di tipo II (GOV II) (varici del fondo comunicanti con varici esofagee) e le varici gastriche isolate di tipo I (IGV I) (varici del fondo entro pochi centimetri dal cardias gastrico). Le varici gastro-esofagee di tipo I (GOV I) saranno escluse in quanto possono essere trattate con successo mediante legatura endoscopica. Saranno inclusi pazienti con sanguinamento attivo e anamnesi di precedente sanguinamento dovuto a GV (profilassi secondaria), nonché pazienti con GV ad alto rischio idonei per la profilassi primaria secondo il consenso di Baveno VI. I criteri di esclusione saranno gravidanza, sindrome epatorenale concomitante e/o insufficienza multiorgano, conta piastrinica inferiore a 50.000/ml o tasso internazionale normalizzato (INR) >2, stenosi esofagea, trombosi splenica o della vena porta e allergia allo iodio.

Procedura e tecnica endoscopica: tutte le procedure verranno eseguite in un ambiente di endoscopia interventistica ospedaliera, dove è disponibile la radiologia e da un endoscopista (CRM), in anestesia generale, con intubazione tracheale, con il paziente in posizione supina e utilizzando la profilassi antibiotica. L'esame EUS verrà eseguito utilizzando un ecoendoscopio terapeutico linear-array con canale operativo da 3,8 mm (EG 3870UTK; Pentax, Amburgo, Germania), collegato a una console ecografica (Avius Hitachi, Tokyo, Giappone). L'ecoendoscopio sarà posizionato nell'esofago distale a livello del cardias (approccio anterogrado trans-esofageo, transcrurale) per visualizzare il fondo gastrico e le varici intramurali.

Rilevamento del vaso di alimentazione mediante EUS: una volta posizionato, l'acqua verrà instillata per riempire il fondo gastrico, al fine di migliorare l'accoppiamento acustico e la visualizzazione del GV. L'imaging color Doppler EUS verrà utilizzato per consentire la visualizzazione diretta del flusso delle varici. Seguendo il vaso gastrico e utilizzando il colore doppler a flusso fine della console ecografica, il vaso o i vasi saranno seguiti dal cardias (parte distale dell'esofago) alla parte prossimale dell'esofago (da 2 a 3 cm) sopra il cardias, per rilevare il vaso di alimentazione. La nave di alimentazione è caratterizzata dalla convergenza di tutte le navi. Una volta che il vaso di alimentazione è stato trovato, per accedere al vaso verrà utilizzata un'aspirazione con ago fine (FNA) EUS da 19 gauge (Expect® flessibile; Boston Scientific®, Marlborough, USA), lo stiletto verrà ritirato e una siringa da 20 ml con pressione negativa verrà utilizzato per valutare il ritorno del sangue, confermando la posizione intravascolare. Per prevenire la coagulazione del sangue della punta dell'ago, verranno instillati 5 ml di soluzione salina. Inoltre, il lavaggio con soluzione fisiologica consente di confermare il flusso dei vasi gastrici sotto visualizzazione ecografica B-mode.

Utilizzo dell'angiografia per confermare il vaso bersaglio (vaso feeder) e la traiettoria del flusso: nella fase diagnostica finale, verrà eseguita un'angiografia utilizzando da 5 a 10 mL di mezzo di contrasto idrosolubile (Ultravist, Bayer, Ecuador) sotto valutazione fluoroscopica, al fine di assicurare la localizzazione intravascolare e studiare la direzione del flusso delle varici (afferente o efferente). Verrà misurato il successo tecnico dell'angiografia, determinato come la possibilità di definire la traiettoria del flusso vasale sotto fluoroscopia.

Distribuzione guidata da EUS di bobine e iniezione di cianoacrilato: infine, i pazienti saranno trattati mediante distribuzione EUS di bobine seguita da iniezione CYA. Le bobine di embolizzazione intravascolare che verranno utilizzate (diametro a spirale di 10-16 mm, lunghezze diritte di 12-20 cm, diametro di 0,035 pollici, bobina di embolizzazione Nester; Cook Medical) verranno inserite nel vaso attraverso l'ago FNA, utilizzando lo stiletto come pusher. Si presterà particolare attenzione a non posizionare la punta dell'ago sulla controparete a causa del rischio di perforazione, sanguinamento, estrusione della bobina e per lasciare spazio sufficiente per l'arricciamento della bobina.

Il CYA che verrà utilizzato è il 2-Octyl-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ). Verrà iniettato sempre dopo che le bobine sono state dispiegate e quindi verrà utilizzato 1 mL di soluzione salina per far scorrere completamente la colla attraverso l'ago. Il diametro (10-16 mm), il numero di spire e il volume del 2-Octyl-CYA iniettato saranno calcolati in base al diametro del vaso misurato su EUS e dall'angiografia del vaso. Dopo 30 secondi, una volta che il CYA si è solidificato e il rischio di sanguinamento nel sito di puntura è diminuito, l'ago verrà ritirato. L'obliterazione del vaso verrà confermata 3 minuti dopo utilizzando l'imaging Doppler. L'obliterazione completa della varice trattata sarà definita come assenza di flusso Doppler all'EUS.

Una visualizzazione diretta delle varici gastriche verrà eseguita dopo la procedura EUS per determinare l'effetto dell'obliterazione del vaso alimentatore utilizzando un videoendoscopio standard. Dopo la procedura, i pazienti saranno osservati per 2 ore nella sala di risveglio prima di essere dimessi dall'unità. Nei casi di profilassi primaria il trattamento sarà ambulatoriale.

Infine, verrà eseguito un follow-up a 1, 3, 9 e 12 mesi per confermare i risultati dell'EUS-terapeutico mediante EUS e mediante endoscopia superiore.

Il successo tecnico sarà considerato come obiettivo delle navi e dispiegamento del proposto EUS-terapeutico. Il fallimento del trattamento e il risanguinamento precoce saranno presi in considerazione quando il sanguinamento si è verificato rispettivamente nei primi cinque giorni e tra 5 e 90 giorni.

Analisi statistica: verranno descritte le caratteristiche demografiche, le precedenti terapie e le immagini radiologiche. Le variabili quantitative saranno descritte in media o mediana e deviazione standard o intervallo, come corrispondenti. Le variabili qualitative saranno descritte in percentuale. Un test di Kolmogorov-Smirnov con un valore p <0,05 sarà considerato statisticamente significativo. Il biostatistico istituzionale IECED esaminerà la metodologia statistica dello studio. I calcoli statistici saranno eseguiti nella suite software SPSS v.22.