Angiographie pour l'évaluation du vaisseau nourricier dans les bobines guidées par EUS et la thérapie au cyanoacrylate pour les varices gastriques

D'autre part, bien que l'injection EUS de bobines et CYA ait montré des résultats très prometteurs, il est extrêmement important d'avoir de l'expérience dans l'exécution de cette technique, car l'injection dans un mauvais vaisseau pourrait être catastrophique. Il a été développé dans notre unité une modification de la technique originale de Binmoeller en effectuant l'injection de bobines et CYA par EUS et guidage fluoroscopique. La réalisation d'une angiographie guidée par EUS et sous évaluation par fluoroscopie, représente une modification de la technique originale qui ajoute certains avantages : 1) L'injection de produit de contraste hydrosoluble permet d'identifier le flux variqueux et le vaisseau d'alimentation afférent (veine gastrique gauche) et évitant l'embolisation des vaisseaux spléniques. 2) De plus, s'il y a un shunt, il peut être détecté et l'injection de CYA peut être évitée. 3) En cas de saignement actif, l'angiographie permet de visualiser quelle varice saigne et de cibler le bon vaisseau.

Le but de cette étude est de montrer les résultats et les avantages potentiels en ajoutant une angiographie à l'injection originale de bobines guidée par EUS en combinaison avec la technique CYA, pour déterminer et confirmer le vaisseau nourricier dans le traitement GV.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Conception de l'étude : Il s'agira d'une étude interventionnelle, descriptive et prospective, réalisée à l'Institut équatorien des maladies digestives (IECED), Omni Hospital Academic Tertiary Center Ecuador. Les patients ont été inclus à partir de juillet 2015 et continueront à l'être jusqu'en octobre 2017. Le protocole d'étude et le formulaire de consentement ont été approuvés par le comité d'examen institutionnel et seront menés conformément à la déclaration d'Helsinki. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les sujets.

Sélection de la population, critères d'inclusion et d'exclusion : les patients de plus de 18 ans présentant des varices gastriques (GV) lors de l'endoscopie haute diagnostique standard initiale seront inscrits. GV sera classé selon la classification Sarin et Kumar. Seules les varices gastro-oesophagiennes de type II (GOV II) (varices fundiques communiquant avec les varices oesophagiennes) et les varices gastriques isolées de type I (IGV I) (varices fundiques à quelques centimètres du cardia gastrique) seront incluses. Les varices gastro-oesophagiennes de type I (GOV I) seront exclues car elles peuvent être traitées avec succès par ligature endoscopique. Les patients présentant des saignements actifs et des antécédents de saignements dus à la GV (prophylaxie secondaire) seront inclus ainsi que les patients présentant une GV à haut risque adaptée à la prophylaxie primaire selon le consensus de Baveno VI. Les critères d'exclusion seront une grossesse, un syndrome hépatorénal concomitant et/ou une défaillance multiviscérale, une numération plaquettaire inférieure à 50 000/ml ou un taux international normalisé (INR) > 2, une sténose œsophagienne, une thrombose de la veine splénique ou porte et une allergie à l'iode.

Procédure et technique endoscopiques : Toutes les procédures seront effectuées dans un cadre hospitalier d'endoscopie interventionnelle, où la radiologie est disponible et par un endoscopiste (C.R.M), sous anesthésie générale, avec intubation trachéale, avec le patient en décubitus dorsal et en utilisant une prophylaxie antibiotique. L'examen EUS sera effectué à l'aide d'un échoendoscope thérapeutique à réseau linéaire à canal de travail de 3,8 mm (EG 3870UTK ; Pentax, Hambourg, Allemagne), fixé à une console à ultrasons (Avius Hitachi, Tokyo, Japon). L'échoendoscope sera positionné dans l'œsophage distal au niveau du cardia (voie antérograde transœsophagienne, transcrurale) pour visualiser le fond d'œil gastrique et les varices intramurales.

Détection du vaisseau nourricier par EUS : Une fois positionné, de l'eau sera instillée pour remplir le fundus gastrique, afin d'améliorer le couplage acoustique et la visualisation du GV. L'imagerie Doppler couleur EUS sera utilisée pour permettre une visualisation directe du flux des varices. En suivant le vaisseau gastrique, et en utilisant le doppler couleur à flux fin de la console d'échographie, le ou les vaisseaux seront suivis du cardia (partie distale de l'œsophage) à la partie proximale de l'œsophage (2 à 3 cm) au-dessus le cardia, pour détecter le vaisseau nourricier. Le vaisseau nourricier est caractérisé par la convergence de tous les vaisseaux. Une fois le vaisseau d'alimentation trouvé, une aspiration à l'aiguille fine (FNA) EUS de calibre 19 (Expect® flexible ; Boston Scientific®, Marlborough, États-Unis) sera utilisée pour accéder au vaisseau, le stylet sera retiré et une seringue de 20 ml avec pression négative sera utilisé pour évaluer le retour sanguin, confirmant la localisation intravasculaire. Afin d'empêcher la coagulation du sang de la pointe de l'aiguille, 5 ml de solution saline seront instillés. De plus, le rinçage avec une solution saline permet de confirmer le flux des vaisseaux gastriques sous visualisation échographique en mode B.

Utilisation de l'angiographie pour confirmer le vaisseau cible (vaisseau nourricier) et la trajectoire d'écoulement : lors de l'étape diagnostique finale, une angiographie sera réalisée à l'aide de 5 à 10 mL de produit de contraste soluble dans l'eau (Ultravist, Bayer, Équateur) sous évaluation fluoroscopique, afin de assurer la localisation intravasculaire et étudier la direction du flux variqueux (afférent ou efférent). Le succès technique de l'angiographie sera mesuré, déterminé comme la possibilité de définir la trajectoire d'écoulement du vaisseau sous fluoroscopie.

Déploiement de bobines et injection de cyanoacrylate guidés par EUS : Enfin, les patients seront traités par déploiement de bobines par EUS suivi d'une injection de CYA. Les bobines d'embolisation intravasculaire qui seront utilisées (diamètre enroulé de 10 à 16 mm, longueurs droites de 12 à 20 cm, diamètre de 0,035 pouce, bobine d'embolisation Nester ; Cook Medical) seront introduites dans le vaisseau par l'aiguille FNA, en utilisant le stylet comme un poussoir. Une attention particulière sera portée à ne pas placer la pointe de l'aiguille sur la contre-paroi en raison du risque de perforation, de ressuage, d'extrusion de la bobine et à laisser suffisamment d'espace pour que la bobine puisse s'enrouler.

Le CYA qui sera utilisé est le 2-Octyl-CYA (Dermabond ; Ethicon, Piscataway, NJ). Il sera injecté toujours après le déploiement des bobines, puis 1 ml de solution saline sera utilisé pour rincer complètement la colle à travers l'aiguille. Le diamètre (10-16 mm), le nombre de spires et le volume du 2-Octyl-CYA injecté seront calculés en fonction du diamètre du vaisseau mesuré sur EUS et par l'angiographie du vaisseau. Au bout de 30 secondes, une fois le CYA solidifié et le risque de saignement au site de ponction diminué, l'aiguille sera retirée. L'oblitération du vaisseau sera confirmée 3 minutes plus tard par imagerie Doppler. L'oblitération complète de la varice traitée sera définie comme l'absence de flux Doppler sur EUS.

Une visualisation directe des varices gastriques sera effectuée après la procédure EUS pour déterminer l'effet de l'oblitération du vaisseau nourricier à l'aide d'un vidéoendoscope standard. Après la procédure, les patients seront observés pendant 2 heures dans la salle de réveil avant d'être libérés de l'unité. En cas de prophylaxie primaire, le traitement sera ambulatoire.

Enfin, un suivi à 1, 3, 9 et 12 mois sera effectué afin de confirmer les résultats de l'EUS-thérapeutique par EUS et par endoscopie haute.

Le succès technique sera considéré comme la cible des vaisseaux et le déploiement de l'EUS-thérapeutique proposé. L'échec du traitement et les saignements précoces seront pris en compte lorsque les saignements se sont produits les cinq premiers jours et entre 5 et 90 jours respectivement.

Analyse statistique : les caractéristiques démographiques, la médication antérieure et les images radiologiques seront décrites. Les variables quantitatives seront décrites en moyenne ou en médiane, et en écart-type ou en plage, selon le cas. Les variables qualitatives seront décrites en pourcentages. Un test de Kolmogorov-Smirnov avec une valeur de p <0,05 sera considéré comme statistiquement significatif. Le biostatisticien institutionnel de l'IECED reverra la méthodologie statistique de l'étude. Les calculs statistiques seront effectués dans la suite logicielle SPSS v.22.