Angiográfia a tápláló edény értékeléséhez EUS által irányított tekercsekben és cianoakrilát terápia gyomorvarixok esetén

Másrészt, annak ellenére, hogy a tekercsek EUS-injekciója és a CYA nagyon ígéretes eredményeket mutatott, rendkívül fontos, hogy legyen tapasztalatunk ennek a technikának a végrehajtásában, mivel a rossz edénybe történő befecskendezés katasztrofális lehet. Egységünkben a Binmoeller eredeti technikájának módosítását fejlesztettük ki, a tekercsek és a CYA befecskendezésével EUS és fluoroszkópos irányítással. Az EUS által vezérelt és fluoroszkópos értékelés mellett végzett angiográfia olyan módosítást jelent az eredeti technikához képest, amely bizonyos előnyökkel jár: 1) A vízoldható kontraszt injekciója lehetővé teszi a varikális áramlás és az afferens tápláló ér (bal oldali gyomorvéna) azonosítását, ill. a léperek embolizációjának elkerülése. 2) Továbbá, ha van egy sönt, az észlelhető, és elkerülhető a CYA injekció beadása. 3) Aktív vérzés esetén az angiográfia lehetővé teszi annak vizualizálását, hogy melyik varix vérzik, és a megfelelő érre irányul.

Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy bemutassa az eredményeket és a lehetséges előnyöket azáltal, hogy angiográfiát adnak hozzá az eredeti EUS-vezérelt tekercsinjekcióhoz, kombinálva a CYA technikával, hogy meghatározzák és megerősítsék az adagolóedényt a GV-kezelésben.

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK

Tanulmánytervezés: Ez egy intervenciós, leíró és prospektív tanulmány, amelyet az Ecuadori Emésztőrendszeri Betegségek Intézetében (IECED), az Omni Hospital Academic Harmadik Központban, Ecuadorban végeznek. A betegeket 2015 júliusától vették fel, és 2017 októberéig továbbra is bevonják. A vizsgálati jegyzőkönyvet és a hozzájárulási űrlapot az intézményi felülvizsgálati bizottság hagyta jóvá, és a Helsinki nyilatkozata szerint fog lefolytatni. Minden alanytól írásos beleegyezést kell kérni.

Populáció kiválasztási, beválasztási és kizárási kritériumok: A kezdeti standard diagnosztikai felső endoszkópia során gyomorvarixban (GV) szenvedő 18 év feletti betegeket vonnak be. A GV a Sarin és a Kumar besorolása szerint kerül besorolásra. Csak a II-es típusú gastro-oesophagealis varix (GOV II) (a nyelőcsővarixokkal kommunikáló fundális varix) és az izolált I-es típusú gyomorvarix (IGV I) (a gyomor cardiától néhány centiméteren belüli fundális varix) fog szerepelni. Az I. típusú gastro-oesophagealis varix (GOV I) kizárásra kerül, mivel endoszkópos szalagkötéssel sikeresen kezelhetők. A Baveno VI konszenzusa szerint aktív vérzésben szenvedő és korábbi vérzéses GV (másodlagos profilaxis) miatti vérzésben szenvedő betegek, valamint a Baveno VI konszenzusa szerint primer profilaxisra alkalmas, magas kockázatú GV-ben szenvedő betegek is beletartoznak. A kizárási kritériumok a következők: terhesség, egyidejű hepatorenalis szindróma és/vagy többszervi elégtelenség, 50 000/ml-nél kisebb vérlemezkeszám vagy 2 feletti nemzetközi normalizált ráta (INR), nyelőcsőszűkület, lép- vagy portális véna trombózis és jódallergia.

Endoszkópos eljárás és technika: Valamennyi beavatkozást kórházi intervenciós endoszkópiás környezetben, ahol a radiológia elérhető, egy endoszkópos (C.R.M) végzi, általános érzéstelenítésben, légcső intubálással, hanyatt fekvő beteggel és antibiotikum profilaxissal. Az EUS vizsgálatot egy 3,8 mm-es munkacsatornás lineáris elrendezésű terápiás echoendoszkóppal (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Németország) végzik, amely ultrahang konzolhoz van csatlakoztatva (Avius Hitachi, Tokió, Japán). Az echoendoszkópot a distalis nyelőcsőben, a cardia szintjén kell elhelyezni (anterográd transz-nyelőcső, transzcrurális megközelítés), hogy megjelenítse a gyomorfenéket és az intramurális varixokat.

A betápláló edény észlelése az EUS segítségével: A pozicionálást követően vizet csepegtetnek a gyomorfenékbe, hogy javítsák a GV akusztikus csatolását és megjelenítését. EUS színes Doppler képalkotást használnak a varix áramlás közvetlen megjelenítéséhez. A gyomor erét követve és az ultrahangos konzol finom áramlású doppler színének használatával az eret vagy ereket a cardiától (a nyelőcső disztális része) a nyelőcső proximális részéig (2-3 cm) követik. a cardia, a táplálóedény kimutatására. Az etetőedényt az összes edény konvergenciája jellemzi. Miután megtalálták az etetőedényt, egy 19-es EUS-finom tűszívó (FNA) (Expect® flexibilis; Boston Scientific®, Marlborough, USA) segítségével hozzáférhet az edényhez, kihúzzák a mandlát és egy 20 ml-es fecskendőt. negatív nyomású a vér visszaáramlásának értékelésére, az intravaszkuláris elhelyezkedés megerősítésére. A tű hegyén a véralvadás elkerülése érdekében 5 ml sóoldatot csepegtetünk be. Ezenkívül a sóoldattal végzett öblítés lehetővé teszi a gyomorerek áramlásának megerősítését B-módú ultrahangos vizualizáció mellett.

Angiográfia használata a cél ér (adagoló edény) és az áramlási pálya megerősítésére: Az utolsó diagnosztikai lépésben angiográfiát végeznek 5-10 ml vízoldható kontrasztanyag (Ultravist, Bayer, Ecuador) felhasználásával fluoroszkópos kiértékelés mellett, annak érdekében, hogy biztosítsa az intravaszkuláris elhelyezkedést és tanulmányozza a varix áramlási irányát (afferens vagy efferens). Az angiográfiás technikai siker mérésére kerül sor, amelyet az áramlási pálya fluoroszkópiával történő meghatározásának lehetőségében határoznak meg.

Tekercsek és cianoakrilát injekciók EUS által vezérelt bevetése: Végül a betegeket a tekercsek EUS általi bevetése, majd a CYA injekcióval kezelik. A felhasználandó intravaszkuláris embolizációs tekercseket (10-16 mm tekercselt átmérő, 12-20 cm egyenes hosszúságú, 0,035 hüvelyk átmérőjű, Nester embolizációs tekercs; Cook Medical) az érbe juttatják az FNA tűn keresztül, a mandrillt használva. toló. Különös figyelmet kell fordítani arra, hogy a tű hegyét ne helyezze a pult falára, mert fennáll a perforáció, a vérzés, a tekercs kinyomódásának veszélye, és hogy elegendő hely maradjon a tekercs felkunkorodásához.

A használt CYA a 2-Octil-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ). A tekercsek kioldása után mindig befecskendezik, majd 1 ml sóoldatot használnak a ragasztó teljes átöblítésére a tűn. Az átmérőt (10-16 mm), a tekercsek számát és a befecskendezett 2-Octil-CYA térfogatát az EUS-en mért érátmérő és az ér angiográfiája alapján számítják ki. 30 másodperc elteltével, miután a CYA megszilárdult és a szúrás helyén a vérzés kockázata csökken, a tűt ki kell húzni. Az ér eltüntetését 3 perccel később Doppler képalkotással igazolják. A kezelt varix teljes eltüntetését a Doppler-áramlás hiányaként határozzuk meg az EUS-en.

Az EUS eljárás után a gyomorvarixok közvetlen vizualizálására kerül sor, hogy meghatározzuk a tápláló ér eltüntetésének hatását egy szabványos videoendoszkóp segítségével. Az eljárás után a betegeket 2 órán keresztül megfigyelik a gyógyhelyiségben, mielőtt kiengednék az egységből. Elsődleges profilaxis esetén a kezelés ambuláns.

Végül 1, 3, 9 és 12 hónapos utánkövetést végeznek az EUS-terápiás eredmények EUS-sel és felső endoszkópiával történő megerősítésére.

A technikai sikert a hajók céljának és a javasolt EUS-terápiás bevetésnek tekintik. A kezelés sikertelenségét és a korai újravérzést akkor kell figyelembe venni, ha az első öt napban, illetve 5 és 90 nap között vérzés jelentkezik.

Statisztikai elemzés: Leírjuk a demográfiai jellemzőket, a korábbi gyógyszeres kezelést és a radiológiai felvételeket. A mennyiségi változókat átlagban vagy mediánban, illetve szórásban vagy tartományban írjuk le, a megfelelő módon. A minőségi változók leírása százalékban történik. Statisztikailag szignifikánsnak tekintjük azt a Kolmogorov-Smirnov tesztet, amelynek p értéke <0,05. Az IECED intézményi biostatisztikusa áttekinti a tanulmány statisztikai módszertanát. A statisztikai számításokat az SPSS szoftvercsomag v.22-ben hajtjuk végre.