EUS ガイド下コイルにおけるフィーダー血管の評価のための血管造影および胃静脈瘤に対するシアノアクリレート療法

一方、コイルの EUS 注入と CYA は非常に有望な結果を示していますが、間違った血管への注入は破滅的な可能性があるため、この技術を実行した経験を持つことは非常に重要です。 我々のユニットでは、Binmoeller の独自の技術を改良したものを開発しており、EUS と透視誘導によりコイルと CYA の注入を行います。 EUS によってガイドされ、透視評価の下で血管造影のパフォーマンスは、いくつかの利点を追加する元の技術への変更を表します: 1) 水溶性造影剤の注入により、静脈瘤の流れと輸入栄養血管 (左胃静脈) を識別でき脾臓の血管塞栓を回避します。 2) また、シャントがあればそれを検出し、CYA の注入を避けることができます。 3) 出血が活発な場合、血管造影により、どの静脈瘤が出血しているかを視覚化し、正しい血管を標的にすることができます。

この研究の目的は、元の EUS 誘導コイル注入に CYA 技術と組み合わせて血管造影を追加し、GV 治療におけるフィーダー血管を決定および確認することによって、結果と潜在的な利点を示すことです。

材料および方法

研究デザイン：これは、エクアドル消化器病研究所（IECED）、オムニ病院アカデミック三次センターエクアドルで実施される、介入的で記述的で前向きな研究になります。 患者は 2015 年 7 月から含まれており、2017 年 10 月まで引き続き含まれます。 研究プロトコルと同意書は治験審査委員会によって承認されており、ヘルシンキの宣言に従って実施されます。 書面によるインフォームド コンセントは、すべての被験者から取得されます。

集団選択、包含および除外基準：最初の標準診断上部内視鏡検査で胃静脈瘤（GV）を有する18歳以上の患者が登録されます。 GV は、サリンとクマールの分類に従って分類されます。 胃食道静脈瘤 II 型 (GOV II) (食道静脈瘤と通信する底部静脈瘤) および孤立した胃静脈瘤 I 型 (IGV I) (胃噴門から数センチ以内の底部静脈瘤) のみが含まれます。 胃食道静脈瘤タイプ I (GOV I) は、内視鏡バンド結紮によって正常に治療できるため、除外されます。 活発な出血および GV による以前の出血歴のある患者 (二次予防) は、Baveno VI コンセンサスによる一次予防に適した高リスク GV の患者と同様に含まれます。 除外基準は、妊娠、肝腎症候群および/または多臓器不全の同時発生、血小板数が50,000 / ml未満または国際正規化率（INR）> 2、食道狭窄、脾臓または門脈血栓症、およびヨウ素に対するアレルギーです。

内視鏡の手順と技術: すべての手順は、病院ベースのインターベンション内視鏡検査環境で行われます。ここでは、放射線が利用可能で、1 人の内視鏡医 (C.R.M) が全身麻酔下で、気管挿管を行い、患者を仰臥位にし、抗生物質予防を使用します。 EUS 検査は、超音波コンソール (Avius Hitachi、東京、日本) に取り付けられた 3.8 mm ワーキング チャネル リニア アレイ治療用エコー内視鏡 (EG 3870UTK; Pentax、Hamburg、Germany) を使用して実行されます。 超音波内視鏡は、胃底と壁内静脈瘤を視覚化するために、噴門のレベルで遠位食道に配置されます (順行性経食道、経大腿アプローチ)。

EUS によるフィーダー容器の検出: 配置されると、GV の音響結合と視覚化を改善するために、胃底を満たすために水が注入されます。 EUS カラー ドップラー イメージングを使用して、静脈瘤の流れを直接視覚化できます。 胃血管をたどり、超音波コンソールのファインフロー ドップラー カラーを使用して、噴門 (食道の遠位部) から食道の近位部 (2 ～ 3 cm) まで血管を追跡します。噴門、栄養血管を検出します。 給餌船は、すべての船の収束によって特徴付けられます。 栄養容器が見つかったら、19 ゲージ EUS 細針吸引 (FNA) (Expect® flexible; Boston Scientific®, Marlborough, USA) を使用して容器にアクセスし、スタイレットを引き抜いて 20 ml 注射器を挿入します。負圧を使用して血液の戻りを評価し、血管内の位置を確認します。 針先の血液凝固を防ぐために、生理食塩水 5 ml を注入します。 さらに、生理食塩水によるフラッシュは、B モード超音波可視化の下で胃血管の流れを確認することができます。

血管造影を使用して標的血管 (フィーダー血管) と流れの軌跡を確認する: 最後の診断ステップでは、蛍光透視下で 5 ～ 10 mL の水溶性造影剤 (Ultravist、Bayer、エクアドル) を使用して血管造影を行います。血管内の位置を確認し、静脈瘤の流れの方向 (求心性または遠心性) を調べます。 血管造影の技術的成功が測定され、蛍光透視下で流れの軌跡血管を定義する可能性として決定されます。

コイルの EUS 誘導展開とシアノアクリレート注入: 最後に、患者はコイルの EUS 展開とそれに続く CYA 注入によって治療されます。 使用される血管内塞栓コイル (コイル直径 10 ～ 16 mm、ストレート長さ 12 ～ 20 cm、直径 0.035 インチ、ネスター塞栓コイル; クック メディカル) は、スタイレットをプッシャー。 穿孔、出血、コイルのはみ出しの危険性があるため、またコイルがカールするのに十分なスペースを確保するために、針の先端をカウンターの壁に置かないように特別な注意が払われます。

使用されるＣＹＡは、２－オクチル－ＣＹＡ（Ｄｅｒｍａｂｏｎｄ；Ｅｔｈｉｃｏｎ、Ｐｉｓｃａｔａｗａｙ、ＮＪ）である。 コイルが展開された後に常に注入され、1 mL の生理食塩水を使用して、針を通して接着剤を完全に洗い流します。 直径 (10 ～ 16 mm)、コイルの数、および注入される 2-Octyl-CYA の量は、EUS で測定された血管の直径および血管の血管造影によって計算されます。 30 秒後、CYA が凝固し、穿刺部位の出血のリスクが減少したら、針を引き抜きます。 血管の閉塞は、ドップラー画像を使用して 3 分後に確認されます。 治療された静脈瘤の完全な閉塞は、EUS でのドップラー フローの欠如として定義されます。

胃静脈瘤の直接視覚化は、EUS 手順の後に実行され、標準的なビデオ内視鏡​​を使用して栄養血管の閉塞の影響を判断します。 処置後、ユニットから退院する前に、患者は回復室で 2 時間観察されます。 一次予防の場合、治療は外来で行われます。

最後に、EUS および上部内視鏡検査による EUS 治療の結果を確認するために、1、3、9、および 12 か月のフォローアップが行われます。

技術的な成功は、提案された EUS 治療薬の船舶および展開の目標と見なされます。 最初の 5 日間と 5 ～ 90 日間にそれぞれ出血が発生した場合、治療の失敗と早期の再出血が考慮されます。

統計分析：人口学的特徴、以前の投薬および放射線画像が説明されます。 量的変数は、対応するものとして、平均または中央値、および標準偏差または範囲で説明されます。 質的変数はパーセンテージで説明されます。 p 値 <0.05 の Kolmogorov-Smirnov 検定は、統計的に有意であると見なされます。 IECED 機関生物統計学者は、研究の統計的方法論をレビューします。 統計計算は、SPSS ソフトウェア スイート v.22 で実行されます。