Angiografia syöttöaluksen arvioimiseksi EUS-ohjatuissa keloissa ja syanoakrylaattihoito mahalaukun suonikohjuissa

Toisaalta, vaikka kelojen EUS-injektio ja CYA ovat osoittaneet erittäin lupaavia tuloksia, on erittäin tärkeää saada kokemusta tämän tekniikan suorittamisesta, koska ruiskutus väärään astiaan voi olla katastrofaalinen. Yksikössämme on kehitetty muunnos Binmoellerin alkuperäisestä tekniikasta suorittamalla kelojen ja CYA:n injektio EUS:n ja fluoroskooppisen ohjauksen avulla. Angiografian suorittaminen EUS:n ohjaamana ja fluoroskopiaarvioinnin alla edustaa muutosta alkuperäiseen tekniikkaan, joka lisää joitain etuja: 1) Vesiliukoisen kontrastin injektio mahdollistaa suonikohjujen virtauksen ja afferentin ruokintasuonen (vasen mahalaskimo) tunnistamisen ja pernan verisuonten emboliaation välttäminen. 2) Lisäksi, jos shuntti on olemassa, se voidaan havaita ja CYA-injektio voidaan välttää. 3) Aktiivisen verenvuodon tapauksessa angiografia mahdollistaa visualisoinnin, mikä suonikohju vuotaa, ja kohdistaa oikean suonen.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on näyttää tulokset ja mahdolliset hyödyt lisäämällä angiografia alkuperäiseen EUS-ohjattuihin kierukoiden injektioon yhdessä CYA-tekniikan kanssa, jotta voidaan määrittää ja vahvistaa syöttösuonen GV-hoidossa.

MATERIAALIT JA MENETELMÄT

Tutkimussuunnitelma: Se on interventio-, kuvaileva ja prospektiivinen tutkimus, joka suoritetaan Ecuadorin Institute of Digestive Disease (IECED), Omni Hospital Academic Tertiary Center Ecuadorissa. Potilaat on otettu mukaan heinäkuusta 2015 lähtien ja otetaan mukaan lokakuuhun 2017 saakka. Tutkimuspöytäkirjan ja suostumuslomakkeen on hyväksynyt laitosarviointilautakunta, ja se suoritetaan Helsingin julistuksen mukaisesti. Kirjallinen tietoinen suostumus saadaan kaikilta koehenkilöiltä.

Populaation valinta, sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit: Yli 18-vuotiaat potilaat, joilla on mahalaukun suonikohjut (GV) ja joilla on alkuperäinen diagnostinen yläendoskopia, otetaan mukaan. GV luokitellaan Sarin- ja Kumar-luokituksen mukaan. Vain gastroesofageaaliset suonikohjut tyyppi II (GOV II) (pohjan suonikohjut, jotka ovat yhteydessä ruokatorven suonikohjuihin) ja yksittäiset mahalaukun suonikohjut tyyppi I (IGV I) (pohjapohjan suonikohjut muutaman senttimetrin sisällä mahalaukun sydämestä) otetaan mukaan. Ruoansulatuskanavan suonikohjut tyyppi I (GOV I) suljetaan pois, koska niitä voidaan hoitaa menestyksekkäästi endoskooppisella nauhaligaatiolla. Mukaan otetaan potilaat, joilla on aktiivista verenvuotoa ja aiempaa verenvuotoa GV:stä (sekundaarinen ennaltaehkäisy), sekä potilaat, joilla on korkean riskin GV, joka soveltuu Baveno VI -konsensuksen mukaan primaariseen ennaltaehkäisyyn. Poissulkemiskriteerit ovat raskaus, samanaikainen hepatorenaalinen oireyhtymä ja/tai usean elimen vajaatoiminta, verihiutaleiden määrä alle 50 000/ml tai kansainvälinen normalisoitu määrä (INR) >2, ruokatorven ahtauma, pernan tai porttilaskimotukos ja jodiallergia.

Endoskooppinen toimenpide ja tekniikka: Kaikki toimenpiteet suoritetaan sairaalapohjaisessa interventioendoskopiaympäristössä, jossa radiologia on saatavilla, ja yhdellä endoskopialla (C.R.M), yleisanestesiassa, henkitorven intubaatiolla, potilaan ollessa makuuasennossa ja käyttämällä antibioottiprofylaksiaa. EUS-tutkimus suoritetaan käyttämällä 3,8 mm:n työkanavan lineaarisia terapeuttisia kaikuendoskooppeja (EG 3870UTK; Pentax, Hampuri, Saksa), joka on kiinnitetty ultraäänikonsoliin (Avius Hitachi, Tokio, Japani). Kaikuendoskooppi sijoitetaan distaaliseen ruokatorveen sydämen tasolle (anterogradinen transesophageal, transcruraalinen lähestymistapa) mahalaukun pohjan ja intramuraalisten suonikohjujen visualisoimiseksi.

Syöttöaluksen havaitseminen EUS:lla: Kun se on sijoitettu, vettä tiputetaan täyttämään mahanpohja, mikä parantaa GV:n akustista kytkentää ja visualisointia. EUS-väri-Doppler-kuvausta käytetään suonikohjujen virtauksen suoran visualisoinnin mahdollistamiseksi. Mahasuoneen ja käyttämällä ultraäänikonsolin hienovirtausdoppler-väriä, suonet seurataan sydämestä (ruokatorven distaalisesta osasta) ruokatorven proksimaaliseen osaan (2-3 cm) yläpuolella. sydän, ruokintasuonen havaitsemiseksi. Syöttöalukselle on ominaista kaikkien alusten konvergenssi. Kun ruokintaastia on löydetty, 19 gaugen EUS-hieno neulaimulla (FNA) (Expect® joustava; Boston Scientific®, Marlborough, USA) päästään astiaan, mandriini vedetään ulos ja 20 ml ruisku. negatiivisella paineella käytetään veren palautumisen arvioimiseen, mikä vahvistaa suonensisäisen sijainnin. Veren hyytymisen estämiseksi neulan kärkeen tiputetaan 5 ml suolaliuosta. Lisäksi huuhtelu suolaliuoksella mahdollistaa mahalaukun verisuonten virtauksen vahvistamisen B-moodin ultraäänivisualisoinnilla.

Angiografian käyttäminen kohdesuoneen (syöttöastian) ja virtausradan vahvistamiseen: Viimeisessä diagnostisessa vaiheessa angiografia suoritetaan käyttämällä 5-10 ml vesiliukoista kontrastia (Ultravist, Bayer, Ecuador) fluoroskopiassa, jotta varmistaa suonensisäinen sijainti ja tutkia suonikohjun virtaussuuntaa (afferentti tai efferentti). Angiografian tekninen menestys mitataan, mikä määritellään mahdollisuutena määrittää virtausrata suonen fluoroskopiassa.

EUS-ohjattu kelojen ja syanoakrylaattiruiskeen käyttöönotto: Lopuksi potilaita hoidetaan EUS-kierukoilla, joita seuraa CYA-injektio. Käytettävät suonensisäiset embolisaatiokelat (halkaisija 10-16 mm, suorat pituudet 12-20 cm, halkaisija 0,035 tuumaa, Nester Embolization Coil; Cook Medical) toimitetaan suoneen FNA-neulan kautta käyttäen mandriiniä työntäjä. Kiinnitä erityistä huomiota siihen, että neulan kärkeä ei saa asettaa tason seinälle, koska se voi aiheuttaa rei'itys-, vuoto- ja kelan pursottumisen ja kelan käpristymiseen jää riittävästi tilaa.

Käytettävä CYA on 2-oktyyli-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ). Se ruiskutetaan aina sen jälkeen, kun kelat on otettu käyttöön, ja sitten käytetään 1 ml suolaliuosta huuhtelemaan liima kokonaan neulan läpi. Halkaisija (10-16 mm), kierukoiden lukumäärä ja injektoidun 2-Octyl-CYA:n tilavuus lasketaan EUS:lla mitatun suonen halkaisijan ja suonen angiografian perusteella. 30 sekunnin kuluttua, kun CYA on jähmettynyt ja verenvuodon riski pistoskohdassa vähenee, neula vedetään pois. Verisuonen häviäminen varmistetaan 3 minuuttia myöhemmin Doppler-kuvauksella. Käsitellyn suonikohjun täydellinen häviäminen määritellään Doppler-virtauksen puuttumiseksi EUS:stä.

Mahalaukun suonikohjujen suora visualisointi suoritetaan EUS-toimenpiteen jälkeen, jotta voidaan määrittää syöttösuonen häviämisen vaikutus käyttämällä tavallista videoendoskooppia. Toimenpiteen jälkeen potilaita tarkkaillaan 2 tuntia toipumishuoneessa ennen yksiköstä poistumista. Primaarisen ennaltaehkäisyn tapauksissa hoito on ambulatorista.

Lopuksi suoritetaan 1, 3, 9 ja 12 kuukauden seuranta EUS-terapian tulosten vahvistamiseksi EUS:lla ja ylemmän endoskopian avulla.

Alusten ja ehdotetun EUS-terapian käyttöönoton tavoitteena pidetään teknistä menestystä. Hoidon epäonnistuminen ja varhainen verenvuoto otetaan huomioon, kun verenvuotoa esiintyy ensimmäisen viiden päivän aikana ja 5 ja 90 päivän välillä.

Tilastollinen analyysi: Demografiset ominaisuudet, aikaisempi lääkitys ja radiologiset kuvat kuvataan. Kvantitatiiviset muuttujat kuvataan keskiarvona tai mediaanina ja keskihajonnana tai vaihteluvälinä vastaavasti. Laadulliset muuttujat kuvataan prosentteina. Kolmogorov-Smirnov-testiä, jonka p-arvo <0,05, pidetään tilastollisesti merkitsevänä. IECEDin institutionaalinen biostatistikko tarkastelee tutkimuksen tilastollista metodologiaa. Tilastolliset laskelmat suoritetaan SPSS-ohjelmistopaketissa v.22.