Angiographie zur Beurteilung des Feeder Vessel in EUS-geführten Coils und Cyanacrylat-Therapie bei Magenvarizen

Auf der anderen Seite, obwohl die EUS-Injektion von Coils und CYA sehr vielversprechende Ergebnisse gezeigt hat, ist es äußerst wichtig, Erfahrung mit der Durchführung dieser Technik zu haben, da die Injektion in ein falsches Gefäß katastrophal sein könnte. In unserer Abteilung wurde eine Modifikation der ursprünglichen Technik von Binmoeller entwickelt, indem die Injektion von Coils und CYA durch EUS und fluoroskopische Führung durchgeführt wurde. Die Durchführung einer Angiographie, geführt durch EUS und unter Durchleuchtungsauswertung, stellt eine Modifikation der ursprünglichen Technik dar, die einige Vorteile hinzufügt: 1) Die Injektion von wasserlöslichem Kontrastmittel ermöglicht die Identifizierung des Varizenflusses und des zuführenden Versorgungsgefäßes (linke Magenvene) und Vermeidung einer Embolisation von Milzgefäßen. 2) Auch wenn ein Shunt vorhanden ist, kann dieser erkannt und die Injektion von CYA vermieden werden. 3) Im Falle einer aktiven Blutung ermöglicht die Angiographie die Visualisierung der blutenden Varize und das Zielen auf das richtige Gefäß.

Ziel dieser Studie ist es, die Ergebnisse und potenziellen Vorteile aufzuzeigen, indem eine Angiographie zur ursprünglichen EUS-geführten Spiralinjektion in Kombination mit der CYA-Technik hinzugefügt wird, um das Feeder-Gefäß bei der GV-Behandlung zu bestimmen und zu bestätigen.

MATERIALEN UND METHODEN

Studiendesign: Es handelt sich um eine interventionelle, deskriptive und prospektive Studie, die im Ecuadorian Institute of Digestive Disease (IECED), Omni Hospital Academic Tertiary Center Ecuador durchgeführt wird. Die Patienten wurden ab Juli 2015 eingeschlossen und werden bis Oktober 2017 weiterhin eingeschlossen. Das Studienprotokoll und die Einverständniserklärung wurden vom institutionellen Prüfungsausschuss genehmigt und werden gemäß der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Von allen Probanden wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Populationsauswahl, Einschluss- und Ausschlusskriterien: Patienten über 18 Jahre mit Magenvarizen (GV) bei der anfänglichen Standarddiagnostik der oberen Endoskopie werden aufgenommen. GV wird nach der Sarin- und Kumar-Klassifikation klassifiziert. Es werden nur gastroösophageale Varizen Typ II (GOV II) (Fundusvarizen, die mit Ösophagusvarizen kommunizieren) und isolierte Magenvarizen Typ I (IGV I) (Fundusvarizen innerhalb weniger Zentimeter der Kardia) eingeschlossen. Gastroösophageale Varizen Typ I (GOV I) werden ausgeschlossen, da sie erfolgreich durch endoskopische Bandligatur behandelt werden können. Patienten mit aktiver Blutung und früherer Blutung aufgrund von GV (Sekundärprophylaxe) in der Vorgeschichte werden ebenso eingeschlossen wie Patienten mit Hochrisiko-GV, die gemäß Baveno VI-Konsensus für eine Primärprophylaxe geeignet sind. Die Ausschlusskriterien sind Schwangerschaft, gleichzeitiges hepatorenales Syndrom und/oder Multiorganversagen, Thrombozytenzahl unter 50.000/ml oder International Normalized Rate (INR) >2, Ösophagusstriktur, Milz- oder Pfortaderthrombose und Jodallergie.

Endoskopisches Verfahren und Technik: Alle Verfahren werden in einer krankenhausbasierten interventionellen Endoskopieumgebung durchgeführt, wo Radiologie verfügbar ist, und von einem Endoskopiker (C.R.M), unter Vollnarkose, mit trachealer Intubation, mit dem Patienten in Rückenlage und unter Verwendung einer Antibiotikaprophylaxe. Die EUS-Untersuchung wird mit einem therapeutischen 3,8-mm-Arbeitskanal-Lineararray-Echoendoskop (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Deutschland) durchgeführt, das an eine Ultraschallkonsole (Avius Hitachi, Tokio, Japan) angeschlossen ist. Das Echoendoskop wird im distalen Ösophagus auf Höhe der Kardia positioniert (anterograder transösophagealer, transcruraler Zugang), um den Magenfundus und die intramuralen Varizen darzustellen.

Erkennung des Feeder-Gefäßes durch EUS: Sobald es positioniert ist, wird Wasser instilliert, um den Magenfundus zu füllen, um die akustische Kopplung und Visualisierung von GV zu verbessern. EUS-Farbdoppler-Bildgebung wird verwendet, um eine direkte Visualisierung des Varizenflusses zu ermöglichen. Dem Magengefäß folgend und unter Verwendung des Feinfluss-Doppler-Farbdopplers der Ultraschallkonsole werden das Gefäß oder die Gefäße von der Cardia (distaler Teil der Speiseröhre) bis zum proximalen Teil der Speiseröhre (2 bis 3 cm) darüber verfolgt der Cardia, um das versorgende Gefäß zu erkennen. Das zuführende Gefäß ist durch die Konvergenz aller Gefäße gekennzeichnet. Sobald das Ernährungsgefäß gefunden wurde, wird eine 19-Gauge-EUS-Feinnadelaspiration (FNA) (Expect® flexible; Boston Scientific®, Marlborough, USA) verwendet, um Zugang zum Gefäß zu erhalten, das Mandrin wird zurückgezogen und eine 20-ml-Spritze wird verwendet mit Unterdruck wird verwendet, um den Blutrückfluss zu bewerten und die intravaskuläre Lokalisation zu bestätigen. Um eine Blutgerinnung an der Nadelspitze zu verhindern, werden 5 ml Kochsalzlösung instilliert. Darüber hinaus ermöglicht die Spülung mit Kochsalzlösung, den Fluss der Magengefäße unter B-Mode-Ultraschall-Visualisierung zu bestätigen.

Mittels Angiographie zur Bestätigung des Zielgefäßes (Zufuhrgefäß) und der Flussbahn: Im letzten diagnostischen Schritt wird eine Angiographie mit 5 bis 10 ml wasserlöslichem Kontrastmittel (Ultravist, Bayer, Ecuador) unter fluoroskopischer Auswertung durchgeführt, um stellen Sie die intravaskuläre Lokalisierung sicher und untersuchen Sie die Richtung des Varizenflusses (afferent oder efferent). Der angiographietechnische Erfolg wird gemessen an der Möglichkeit, die Strömungsbahn des Gefäßes unter Durchleuchtung zu definieren.

EUS-gesteuerter Einsatz von Coils und Cyanacrylat-Injektion: Schließlich werden die Patienten durch EUS-Einsatz von Coils gefolgt von einer CYA-Injektion behandelt. Die zu verwendenden intravaskulären Embolisationsspulen (10–16 mm gewendelter Durchmesser, 12–20 cm gerade Längen, 0,035 Zoll Durchmesser, Nester-Embolisationsspule; Cook Medical) werden in das Gefäß durch die FNA-Nadel eingeführt, wobei das Mandrin als ein verwendet wird Pusher. Es wird besonders darauf geachtet, dass die Nadelspitze nicht auf der Gegenwand platziert wird, da die Gefahr von Perforation, Bluten und Coil-Extrusion besteht, und um genügend Platz zum Aufrollen des Coils zu lassen.

Das verwendete CYA ist 2-Octyl-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ). Es wird immer nach dem Einsetzen der Coils injiziert und dann wird 1 ml Kochsalzlösung verwendet, um den Kleber vollständig durch die Nadel zu spülen. Der Durchmesser (10–16 mm), die Anzahl der Windungen und das Volumen des injizierten 2-Octyl-CYA werden gemäß dem Durchmesser des Gefäßes, gemessen am EUS und durch die Angiographie des Gefäßes, berechnet. Nach 30 Sekunden, wenn sich CYA verfestigt hat und das Blutungsrisiko an der Punktionsstelle abnimmt, wird die Nadel zurückgezogen. Die Obliteration des Gefäßes wird 3 Minuten später mittels Doppler-Bildgebung bestätigt. Eine vollständige Obliteration der behandelten Varize wird als Fehlen eines Doppler-Flusses im EUS definiert.

Eine direkte Visualisierung der Magenvarizen wird nach dem EUS-Eingriff durchgeführt, um den Effekt der Obliteration des Feeder-Gefäßes unter Verwendung eines Standard-Videoendoskops zu bestimmen. Nach dem Eingriff werden die Patienten 2 Stunden lang im Aufwachraum beobachtet, bevor sie aus der Station entlassen werden. Bei der Primärprophylaxe erfolgt die Behandlung ambulant.

Abschließend wird ein Follow-up nach 1, 3, 9 und 12 Monaten durchgeführt, um die Ergebnisse der EUS-Therapie durch EUS und durch obere Endoskopie zu bestätigen.

Der technische Erfolg wird als Ziel der Schiffe und des Einsatzes des vorgeschlagenen EUS-Therapeutikums betrachtet. Behandlungsversagen und frühe Nachblutung werden berücksichtigt, wenn die Blutung in den ersten fünf Tagen bzw. zwischen 5 und 90 Tagen auftrat.

Statistische Auswertung: Demographische Merkmale, Vormedikation und radiologische Bilder werden beschrieben. Quantitative Variablen werden entsprechend als Mittelwert oder Median und Standardabweichung oder Bereich beschrieben. Qualitative Variablen werden in Prozent angegeben. Ein Kolmogorov-Smirnov-Test mit einem p-Wert < 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen. Der institutionelle Biostatistiker der IECED überprüft die statistische Methodik der Studie. Statistische Berechnungen werden in der SPSS Software Suite v.22 durchgeführt.