Angiografia para Avaliação do Vaso Alimentador em Molas Guiadas por EUS e Terapia com Cianoacrilato para Varizes Gástricas

Por outro lado, apesar da injeção de EUS de bobinas e CYA ter mostrado resultados muito promissores, é extremamente importante ter experiência na execução desta técnica, pois a injeção em um vaso errado pode ser catastrófica. Foi desenvolvida em nossa unidade uma modificação da técnica original de Binmoeller realizando a injeção de coils e CYA por EUS e orientação fluoroscópica. A realização de uma angiografia guiada por EUS e sob avaliação de fluoroscopia, representa uma modificação à técnica original que adiciona alguns benefícios: 1) A injeção de contraste hidrossolúvel permite identificar o fluxo varicoso e o vaso aferente de alimentação (veia gástrica esquerda) e evitando a embolização dos vasos esplênicos. 2) Além disso, se houver um shunt, ele pode ser detectado e a injeção de CYA pode ser evitada. 3) Em caso de sangramento ativo, a angiografia permite visualizar qual variz está sangrando e direcionar o vaso correto.

O objetivo deste estudo é mostrar os resultados e benefícios potenciais adicionando uma angiografia à injeção original de molas guiada por EUS em combinação com a técnica CYA, para determinar e confirmar o vaso alimentador no tratamento de GV.

MATERIAIS E MÉTODOS

Desenho do estudo: Será um estudo intervencional, descritivo e prospectivo, realizado no Instituto Equatoriano de Doenças Digestivas (IECED), Omni Hospital Centro Acadêmico Terciário Equador. Os pacientes foram incluídos a partir de julho de 2015 e continuarão a ser incluídos até outubro de 2017. O protocolo do estudo e o formulário de consentimento foram aprovados pelo conselho de revisão institucional e serão conduzidos de acordo com a declaração de Helsinque. O consentimento informado por escrito será obtido de todos os indivíduos.

Critérios de seleção, inclusão e exclusão da população: Serão incluídos pacientes acima de 18 anos com varizes gástricas (GV) na endoscopia digestiva alta padrão inicial. GV será classificado de acordo com a classificação Sarin e Kumar. Serão incluídas apenas varizes gastroesofágicas tipo II (GOV II) (varizes fúndicas que se comunicam com varizes esofágicas) e varizes gástricas isoladas tipo I (IGV I) (varizes fúndicas a poucos centímetros da cárdia gástrica). As varizes gastroesofágicas tipo I (GOV I) serão excluídas, pois podem ser tratadas com sucesso por ligadura elástica endoscópica. Serão incluídos pacientes com sangramento ativo e histórico de sangramento prévio devido a GV (profilaxia secundária), bem como pacientes com GV de alto risco adequados para profilaxia primária de acordo com o consenso de Baveno VI. Os critérios de exclusão serão gravidez, síndrome hepatorrenal concomitante e/ou falência de múltiplos órgãos, contagem de plaquetas inferior a 50.000/ml ou Taxa Normalizada Internacional (INR) >2, estenose esofágica, trombose esplênica ou da veia porta e alergia ao iodo.

Procedimento e Técnica Endoscópica: Todos os procedimentos serão realizados em um ambiente de endoscopia intervencionista hospitalar, onde a radiologia está disponível e por um endoscopista (C.R.M), sob anestesia geral, com intubação traqueal, com o paciente em posição supina e usando profilaxia antibiótica. O exame EUS será realizado usando ecoendoscópios terapêuticos de arranjo linear de canal de trabalho de 3,8 mm (EG 3870UTK; Pentax, Hamburgo, Alemanha), conectados a um console de ultrassom (Avius Hitachi, Tóquio, Japão). O ecoendoscópio será posicionado no esôfago distal ao nível da cárdia (abordagem transesofágica anterógrada, transcrural) para visualização do fundo gástrico e varizes intramurais.

Detecção do vaso alimentador por EUS: Uma vez posicionado, será instilada água para preencher o fundo gástrico, a fim de melhorar o acoplamento acústico e a visualização do GV. A imagem Doppler colorida EUS será usada para permitir a visualização direta do fluxo das varizes. Seguindo o vaso gástrico, e usando o doppler colorido de fluxo fino do console de ultrassom, o vaso ou vasos serão seguidos da cárdia (parte distal do esôfago) até a parte proximal do esôfago (2 a 3 cm) acima a cárdia, para detectar o vaso de alimentação. O vaso de alimentação é caracterizado pela convergência de todos os vasos. Assim que o vaso de alimentação for encontrado, uma aspiração com agulha fina (FNA) EUS de calibre 19 (Expect® flexível; Boston Scientific®, Marlborough, EUA) será usada para acessar o vaso, o estilete será retirado e uma seringa de 20 ml com pressão negativa será utilizado para avaliar o retorno sanguíneo, confirmando a localização intravascular. Para evitar a coagulação da ponta da agulha, serão instilados 5 ml de soro fisiológico. Além disso, a lavagem com solução salina permite confirmar o fluxo dos vasos gástricos sob visualização de ultrassom em modo B.

Usando angiografia para confirmar o vaso alvo (vaso alimentador) e o fluxo: Na etapa final do diagnóstico, uma angiografia será realizada usando 5 a 10 mL de contraste solúvel em água (Ultravist, Bayer, Equador) sob avaliação fluoroscópica, a fim de garantir a localização intravascular e estudar a direção do fluxo das varizes (aferente ou eferente). Será medido o sucesso técnico da angiografia, determinado como a possibilidade de definir a trajetória do fluxo do vaso sob fluoroscopia.

Implantação de bobinas guiada por EUS e injeção de cianoacrilato: Finalmente, os pacientes serão tratados por implantação de bobinas de EUS seguida de injeção de CYA. As bobinas de embolização intravascular que serão usadas (diâmetro enrolado de 10-16 mm, comprimentos retos de 12-20 cm, diâmetro de 0,035 polegadas, Nester Embolization Coil; Cook Medical) serão introduzidas no vaso através da agulha FNA, usando o estilete como um pusher. Atenção especial será dada para não colocar a ponta da agulha na parede do balcão devido ao risco de perfuração, sangramento, extrusão da bobina e para permitir espaço suficiente para a bobina enrolar.

O CYA que será utilizado é o 2-Octyl-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ). Ele será injetado sempre após a implantação das bobinas e, a seguir, 1 mL de solução salina será usado para liberar a cola completamente pela agulha. O diâmetro (10-16 mm), o número de espirais e o volume do 2-Octil-CYA injetado serão calculados de acordo com o diâmetro do vaso medido na EUS e pela angiografia do vaso. Após 30 segundos, quando o CYA estiver solidificado e o risco de sangramento no local da punção diminuir, a agulha será retirada. A obliteração do vaso será confirmada 3 minutos depois usando imagens de Doppler. A obliteração completa da variz tratada será definida como ausência de fluxo Doppler na EUS.

Uma visualização direta das varizes gástricas será realizada após o procedimento de EUS para determinar o efeito da obliteração do vaso alimentador usando um videoendoscópio padrão. Após o procedimento, os pacientes serão observados por 2 horas na sala de recuperação antes de receberem alta da unidade. Nos casos de profilaxia primária o tratamento será ambulatorial.

Finalmente, um acompanhamento de 1, 3, 9 e 12 meses será realizado para confirmar os resultados da EUS-terapêutica por EUS e por endoscopia digestiva alta.

O sucesso técnico será considerado como meta das embarcações e implantação do EUS-terapêutico proposto. Falha no tratamento e ressangramento precoce serão considerados quando o sangramento ocorrer nos primeiros cinco dias e entre 5 e 90 dias, respectivamente.

Análise estatística: Serão descritas características demográficas, medicação prévia e imagens radiológicas. As variáveis ​​quantitativas serão descritas em média ou mediana, e desvio padrão ou amplitude, conforme correspondente. As variáveis ​​qualitativas serão descritas em porcentagens. Um teste de Kolmogorov-Smirnov com valor de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo. O bioestatístico institucional do IECED revisará a metodologia estatística do estudo. Os cálculos estatísticos serão realizados no pacote de software SPSS v.22.