Ангиография для оценки питающего сосуда в катушках под контролем ЭУЗИ и цианакрилатная терапия варикозного расширения вен желудка

С другой стороны, несмотря на то, что EUS-инъекция спиралей и CYA показали очень многообещающие результаты, крайне важно иметь опыт выполнения этой техники, так как инъекция в неправильный сосуд может привести к катастрофическим последствиям. В нашем отделении была разработана модификация оригинальной методики Бинмеллера путем выполнения инъекций спиралей и CYA с помощью ЭУЗИ и рентгеноскопического контроля. Выполнение ангиографии под контролем эндоУЗИ и рентгеноскопии представляет собой модификацию оригинальной методики, которая добавляет некоторые преимущества: 1) введение водорастворимого контраста позволяет идентифицировать варикозный поток и афферентный питающий сосуд (левая желудочная вена) и избежать эмболизации сосудов селезенки. 2) Кроме того, при наличии шунта его можно обнаружить и избежать инъекции CYA. 3) В случае активного кровотечения ангиография позволяет визуализировать, какой варикоз кровоточит, и выбрать нужный сосуд.

Целью данного исследования является демонстрация результатов и потенциальных преимуществ добавления ангиографии к первоначальной инъекции спиралей под контролем ЭУЗИ в сочетании с методом CYA для определения и подтверждения питающего сосуда при лечении ВГ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования: это будет интервенционное, описательное и проспективное исследование, проведенное в Эквадорском институте болезней пищеварения (IECED), Академическом третичном центре больницы Омни, Эквадор. Пациенты были включены с июля 2015 года и будут включены до октября 2017 года. Протокол исследования и форма согласия были одобрены экспертным советом учреждения и будут проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией. Письменное информированное согласие будет получено от всех субъектов.

Отбор популяции, критерии включения и исключения: в исследование будут включены пациенты старше 18 лет с варикозным расширением вен желудка (ВР) на начальной стандартной диагностической эндоскопии верхних отделов. ГВ будет классифицироваться по классификации зарина и Кумара. Будут включены только желудочно-пищеводные варикозы II типа (GOV II) (фундальные варикозы, сообщающиеся с варикозными расширениями вен пищевода) и изолированные варикозные узлы желудка I типа (IGV I) (фундальные варикозы в пределах нескольких сантиметров от кардиального отдела желудка). Желудочно-пищеводный варикоз I типа (GOV I) будет исключен, так как его можно успешно лечить с помощью эндоскопического лигирования. Будут включены пациенты с активным кровотечением и историей предшествующих кровотечений из-за ВГ (вторичная профилактика), а также пациенты с ВГ высокого риска, подходящие для первичной профилактики в соответствии с консенсусом Baveno VI. Критериями исключения будут беременность, сопутствующий гепаторенальный синдром и/или полиорганная недостаточность, количество тромбоцитов менее 50 000/мл или международный нормализованный показатель (МНО) >2, стриктура пищевода, тромбоз селезенки или воротной вены и аллергия на йод.

Эндоскопическая процедура и техника: все процедуры будут выполняться в условиях стационарной интервенционной эндоскопии, где доступна радиология, и одним эндоскопистом (CRM), под общей анестезией, с интубацией трахеи, в положении пациента на спине и с применением антибиотикопрофилактики. ЭУЗИ будет проводиться с использованием линейных терапевтических эхоэндоскопов с рабочим каналом 3,8 мм (EG 3870UTK; Pentax, Гамбург, Германия), прикрепленных к ультразвуковой консоли (Avius Hitachi, Токио, Япония). Эхоэндоскоп будет расположен в дистальном отделе пищевода на уровне кардии (антеградный чреспищеводный, транскруральный доступ) для визуализации дна желудка и интрамуральных варикозно расширенных вен.

Обнаружение питательного сосуда с помощью ЭУЗИ: после позиционирования вода будет закапываться для заполнения дна желудка, чтобы улучшить акустическую связь и визуализацию ВГ. Для прямой визуализации потока варикозно расширенных вен будет использоваться цветная допплеровская визуализация EUS. Следуя за желудочным сосудом и используя тонкую допплерографию на ультразвуковой консоли, сосуд или сосуды будут отслеживаться от кардии (дистальная часть пищевода) до проксимальной части пищевода (на 2–3 см) выше. кардия, чтобы обнаружить питающий сосуд. Питающий сосуд характеризуется конвергенцией всех сосудов. Как только питающий сосуд будет найден, для доступа к сосуду будет использована аспирационная тонкоигольная (FNA) ЭУЗИ 19 калибра (Expect® flexible; Boston Scientific®, Мальборо, США), стилет будет извлечен, а шприц объемом 20 мл с отрицательным давлением будет использоваться для оценки возврата крови, подтверждая внутрисосудистую локализацию. Для предотвращения свертывания крови на кончике иглы закапывают 5 мл физиологического раствора. Кроме того, промывание физиологическим раствором позволяет подтвердить проходимость желудочных сосудов при ультразвуковой визуализации в В-режиме.

Использование ангиографии для подтверждения целевого сосуда (питающего сосуда) и траектории кровотока. На заключительном этапе диагностики выполняется ангиография с использованием 5–10 мл водорастворимого контраста (Ultravist, Bayer, Эквадор) под рентгеноскопической оценкой, чтобы обеспечить внутрисосудистую локализацию и изучить направление кровотока по варикозно расширенным венам (афферентное или эфферентное). Технический успех ангиографии будет измеряться, определяемый как возможность определить траекторию потока сосуда при рентгеноскопии.

Развертывание спиралей под контролем ЭУЗИ и инъекция цианоакрилата: наконец, пациентов будут лечить с помощью развёртывания спиралей под контролем ЭУЗИ с последующей инъекцией ЦИА. Спирали для внутрисосудистой эмболизации, которые будут использоваться (диаметр спирали 10-16 мм, прямые отрезки 12-20 см, диаметр 0,035 дюйма, катушка для эмболизации Нестера; Cook Medical), будут доставлены в сосуд через иглу FNA, используя стилет в качестве толкатель. Особое внимание будет уделено тому, чтобы не размещать кончик иглы на стенке стойки из-за риска перфорации, кровотечения, экструзии спирали и оставлять достаточно места для скручивания спирали.

CYA, который будет использоваться, представляет собой 2-октил-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ). Он будет вводиться всегда после развертывания катушек, а затем будет использоваться 1 мл физиологического раствора, чтобы полностью промыть клей через иглу. Диаметр (10-16 мм), количество спиралей и объем вводимого 2-октил-CYA будут рассчитываться в соответствии с диаметром сосуда, измеренным с помощью ЭУЗИ и ангиографии сосуда. Через 30 секунд, когда CYA затвердеет и риск кровотечения в месте прокола уменьшится, игла будет извлечена. Облитерация сосуда будет подтверждена через 3 минуты с помощью доплеровской визуализации. Полная облитерация пролеченного варикозного расширения вен будет определяться как отсутствие допплеровского потока при ЭУЗИ.

Прямая визуализация варикозно расширенных вен желудка будет выполнена после процедуры ЭУЗИ для определения эффекта облитерации питающего сосуда с помощью стандартного видеоэндоскопа. После процедуры пациенты будут наблюдаться в течение 2 часов в послеоперационной палате, прежде чем их выпишут из отделения. В случаях первичной профилактики лечение будет амбулаторным.

Наконец, будет проведено наблюдение через 1, 3, 9 и 12 месяцев, чтобы подтвердить результаты ЭУЗИ-терапии с помощью ЭУЗИ и эндоскопии верхних отделов.

Технический успех будет рассматриваться как цель сосудов и развертывание предлагаемого EUS-терапевтического. Неэффективность лечения и раннее повторное кровотечение будут считаться, если кровотечение возникло в первые пять дней и между 5 и 90 днями соответственно.

Статистический анализ: Будут описаны демографические характеристики, предыдущее лечение и рентгенологические снимки. Количественные переменные будут описаны в виде среднего значения или медианы, а также стандартного отклонения или диапазона, в зависимости от обстоятельств. Качественные переменные будут описаны в процентах. Критерий Колмогорова-Смирнова со значением p <0,05 будет считаться статистически значимым. Институциональный биостатистик IECED рассмотрит статистическую методологию исследования. Статистические расчеты будут выполняться в пакете программ SPSS v.22.