Angiografi til evaluering af foderkarret i EUS-guidede spiraler og cyanoacrylatterapi for gastriske varicer

På den anden side, på trods af at EUS-injektion af spoler og CYA har vist meget lovende resultater, er det ekstremt vigtigt at have erfaring med at udføre denne teknik, da injektionen i et forkert kar kan være katastrofal. Det er blevet udviklet i vores enhed en modifikation af Binmoellers originale teknik ved at udføre injektion af spoler og CYA ved EUS og fluoroskopisk vejledning. Udførelsen af ​​en angiografi styret af EUS og under fluoroskopi-evaluering repræsenterer en modifikation af den oprindelige teknik, der tilføjer nogle fordele: 1) Injektionen af ​​vandopløselig kontrast gør det muligt at identificere varicealflowet og det afferente fødekar (venstre gastrisk vene) og undgå embolisering af miltkar. 2) Hvis der er en shunt, kan den også påvises, og injektionen af ​​CYA kan undgås. 3) I tilfælde af aktiv blødning gør angiografien det muligt at visualisere, hvilken varix der bløder, og målrette det korrekte kar.

Formålet med denne undersøgelse er at vise resultaterne og potentielle fordele ved at tilføje en angiografi til den originale EUS-guidede injektion af spiraler i kombination med CYA-teknik for at bestemme og bekræfte fødekarret i GV-behandling.

MATERIALER OG METODER

Undersøgelsesdesign: Det vil være en interventionel, beskrivende og prospektiv undersøgelse, udført i Ecuadorian Institute of Digestive Disease (IECED), Omni Hospital Academic Tertiary Center Ecuador. Patienter er inkluderet fra juli 2015 og vil fortsat være inkluderet frem til oktober 2017. Undersøgelsesprotokollen og samtykkeformularen er blevet godkendt af det institutionelle revisionsudvalg og vil blive udført i henhold til Helsinki-erklæringen. Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle fag.

Populationsudvælgelse, inklusions- og eksklusionskriterier: Patienter over 18 år med gastriske varicer (GV) på den indledende standarddiagnostiske øvre endoskopi vil blive indskrevet. GV vil blive klassificeret efter Sarin og Kumar klassifikation. Kun gastro-esophageal varicer type II (GOV II) (fundale varicer, der kommunikerer med esophageal varicer) og isolerede gastriske varicer type I (IGV I) (fundale varicer inden for et par centimeter af gastrisk cardia) vil blive inkluderet. Gastroøsofageale varicer type I (GOV I) vil blive udelukket, da de med succes kan behandles ved endoskopisk båndligation. Patienter med aktiv blødning og historie med tidligere blødninger på grund af GV (sekundær profylakse) vil blive inkluderet samt patienter med højrisiko GV egnet til primær profylakse i henhold til Baveno VI konsensus. Eksklusionskriterierne vil være graviditet, samtidig hepatorenalt syndrom og/eller multiorgansvigt, trombocyttal mindre end 50.000/ml eller International Normalized Rate (INR) >2, esophageal striktur, milt- eller portalvenetrombose og allergi over for jod.

Endoskopisk procedure og teknik: Alle procedurer vil blive udført i et hospitalsbaseret interventionel endoskopimiljø, hvor radiologi er tilgængelig, og af én endoskopist (C.R.M), under generel anæstesi, med tracheal intubation, med patienten i liggende stilling og ved brug af antibiotikaprofylakse. EUS undersøgelse vil blive udført ved hjælp af en 3,8 mm arbejdskanal lineært array terapeutiske ekkoendoskoper (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Tyskland), fastgjort til en ultralydskonsol (Avius Hitachi, Tokyo, Japan). Ekkoendoskopet vil blive placeret i den distale esophagus på niveau med cardia (anterograd trans-esophageal, transcrural tilgang) for at visualisere gastrisk fundus og intramurale varicer.

Detektering af fødebeholderen ved EUS: Når den er placeret, vil der blive inddryppet vand for at fylde den gastriske fundus for at forbedre akustisk kobling og visualisering af GV. EUS farvedoppler-billeddannelse vil blive brugt til at muliggøre direkte visualisering af varicerne. Efter mavekarret og ved at bruge ultralydskonsollens fine-flow dopplerfarve, vil karret eller karrene blive fulgt fra cardia (distale del af spiserøret) til den proksimale del af spiserøret (2 til 3 cm) ovenfor. cardia, for at opdage fødekarret. Foderkarret er karakteriseret ved konvergensen af ​​alle kar. Når fødebeholderen er fundet, vil en 19 gauge EUS-finnålsaspiration (FNA) (Expect® fleksibel; Boston Scientific®, Marlborough, USA) blive brugt til at få adgang til karret, stiletten trækkes ud og en 20 ml sprøjte med undertryk vil blive brugt til at evaluere blodretur, hvilket bekræfter intravaskulær placering. For at forhindre blodkoagulering af nålespidsen inddryppes 5 ml saltvandsopløsning. Desuden gør skylningen med saltvandsopløsning det muligt at bekræfte strømmen af ​​mavekarrene under B-mode ultralydsvisualisering.

Anvendelse af angiografi til at bekræfte målkarret (føderbeholderen) og flowbanen: I det sidste diagnostiske trin vil der blive udført en angiografi med 5 til 10 ml vandopløselig kontrast (Ultravist, Bayer, Ecuador) under fluoroskopisk evaluering for at sikre intravaskulær placering og studere varix-flowretning (afferent eller efferent). Angiografi teknisk succes vil blive målt, bestemt som muligheden for at definere strømningsbanens kar under fluoroskopi.

EUS-guidet udlægning af spiraler og cyanoacrylat-injektion: Endelig vil patienter blive behandlet ved EUS-udlægning af spiraler efterfulgt af CYA-injektion. De intravaskulære emboliseringsspiraler, der vil blive brugt (10-16 mm oprullet diameter, 12-20 cm lige længder, 0,035 tommer diameter, Nester Embolization Coil; Cook Medical) vil blive leveret ind i karret gennem FNA-nålen ved at bruge stiletten som en pusher. Der skal lægges særlig vægt på ikke at placere nålespidsen på modvæggen på grund af risikoen for perforering, blødning, spiralekstrudering og for at give plads nok til, at spiralen kan krølle.

Den CYA, der vil blive brugt, er 2-Octyl-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ). Det vil altid blive injiceret efter at spolerne er udfoldet, og derefter vil 1 ml saltvandsopløsning blive brugt til at skylle limen helt igennem nålen. Diameteren (10-16 mm), antallet af spoler og volumenet af den injicerede 2-Octyl-CYA vil blive beregnet i henhold til karrets diameter målt på EUS og ved angiografi af karret. Efter 30 sekunder, når CYA er blevet størknet, og risikoen for blødning på punkteringsstedet falder, vil nålen blive trukket tilbage. Udslettelse af karret vil blive bekræftet 3 minutter senere ved hjælp af Doppler-billeddannelse. Fuldstændig udslettelse af den behandlede varix vil blive defineret som fravær af Doppler-flow på EUS.

En direkte visualisering af gastriske varicer vil blive udført efter EUS-proceduren for at bestemme effekten af ​​udslettelse af fødekarret ved hjælp af et standard videoendoskop. Efter indgrebet vil patienterne blive observeret i 2 timer på opvågningsrummet, inden de udskrives fra afdelingen. I tilfælde af primær profylakse vil behandlingen være ambulant.

Til sidst vil der blive udført en 1, 3, 9 og 12 måneders opfølgning for at bekræfte resultaterne af EUS-terapien ved EUS og ved øvre endoskopi.

Teknisk succes vil blive betragtet som mål for fartøjerne og indsættelse af det foreslåede EUS-terapeutiske middel. Behandlingssvigt og tidlig genblødning vil blive overvejet, når der opstod blødning de første fem dage og henholdsvis mellem 5 og 90 dage.

Statistisk analyse: Demografiske karakteristika, tidligere medicinering og radiologiske billeder vil blive beskrevet. Kvantitative variable vil blive beskrevet i middelværdi eller median, og standardafvigelse eller interval, som tilsvarende. Kvalitative variable vil blive beskrevet i procenter. En Kolmogorov-Smirnov-test med en p-værdi <0,05 vil blive anset for at være statistisk signifikant. Den institutionelle IECED-biostatistiker vil gennemgå undersøgelsens statistiske metodologi. Statistiske beregninger vil blive udført i SPSS software suite v.22.