Los efectos de la terapia de rehabilitación vestibular apoyada con realidad virtual en pacientes mayores con mareos

INTRODUCCIÓN:

El mareo es una afección que incluye síntomas de trastorno de la percepción del movimiento y la orientación espacial, como ilusión de giro o sensación de inestabilidad, que pueden afectar la estabilidad de la mirada, la postura y la marcha. Este problema se observa en alrededor del 30% de los ancianos que viven en sociedad y la prevalencia aumenta con la edad (1). Los pacientes con antecedentes de mareos tienen limitaciones en las actividades diarias, mayor miedo a caerse, mayor ansiedad y depresión, menor calidad de vida y mayor riesgo de caídas (2,3).

Se ha demostrado que los programas de rehabilitación vestibular que incluyen ejercicios de equilibrio y control postural, así como movimientos recurrentes de la cabeza, los ojos y el tronco, tienen efectos positivos sobre los mareos, el equilibrio y el riesgo de caídas en los ancianos (4,5).

Los programas de ejercicios a menudo se realizan en el entorno clínico o en el hogar, y la participación en el programa de ejercicios en entornos de la vida real, como una calle, un supermercado, un parque, un lugar de trabajo, donde hay tráfico, puede marcar la diferencia en la motivación del paciente y la efectividad del ejercicio. Se han reportado efectos positivos en la marcha, el control postural, el equilibrio y la movilidad en personas mayores con ejercicios en forma de juegos interactivos como “Nintendo Wii”, “Balance Rehabilitation Unit”, videojuegos de baile donde se utilizan tecnologías de realidad virtual (6- 10). No hubo ningún estudio que investigara los efectos de la realidad virtual creada por las gafas virtuales y la tecnología de los teléfonos inteligentes en el equilibrio, la movilidad funcional, el riesgo de caídas, la ansiedad y la depresión en los ancianos.

El objetivo de este estudio es investigar el efecto de ejercicios de rehabilitación vestibular apoyados con realidad virtual utilizando tecnología de gafas virtuales sobre mareos, equilibrio estático y dinámico, movilidad funcional, miedo a caer, ansiedad y depresión a corto plazo (3 semanas) en el ancianos con mareos.

MÉTODO:

Diseño de la investigación:

Estudio experimental, prospectivo, controlado, aleatorizado, simple ciego, de un solo centro en pacientes de 65 años o más que solicitaron la consulta de otorrinolaringología con queja de mareos y un período de seguimiento de 6 meses.

Grupo de investigación objetivo: Pacientes de 65 años o más que cumplan con los criterios de inclusión a continuación.

Criterios de inclusión: 1) Vivir en sociedad 2) Ser capaz de ponerse de pie y caminar por sí mismo, sin necesidad de un dispositivo de apoyo 3) Aplicar a la clínica de otorrinolaringología con queja de mareos. Los pacientes con cualquiera de los criterios de exclusión enumerados a continuación serán excluidos del estudio.

Criterios de exclusión: 1) Presencia de disfunción cognitiva 2) Presencia de enfermedad musculoesquelética o sistémica que impida el ejercicio. 3) Tener un programa de ejercicio en los últimos 6 meses, 4) Presencia de enfermedades psiquiátricas o neurológicas que afecten la cooperación y las funciones cognitivas en su historial, 5) Presencia de enfermedad neurológica que afecte el equilibrio en su historial, 6) Prueba de Dix-Hallpike positiva , 7) Pacientes con un nivel de Vit D inferior a 30 ng/ml.

Las evaluaciones de detección iniciales son la indagación de enfermedades, la indagación sobre medicamentos usados, cigarrillos y alcohol, antecedentes de caídas.

Se realizaron las siguientes preguntas sobre la caída del paciente y se registraron sus respuestas.

¿Cuántas veces se cayó en los últimos 6 meses? ¿Dónde te caíste? ¿Cómo te caíste? ¿Estabas herido? ¿Fuiste ingresado en el hospital?

Evaluación de la Función Cognitiva por Mini Mental Test:

Fue publicado por primera vez por Folstein y sus amigos. La prueba es una herramienta breve, útil y estandarizada que se puede utilizar para evaluar el nivel cognitivo de forma global. La orientación está compuesta por once ítems agrupados bajo cinco epígrafes principales como memoria de registro, atención y cálculo, memoria y lenguaje, y se evalúa sobre la puntuación total de 30 (11). En este estudio, se utilizó la Mini Mental State Scale revisada, cuyos estudios turcos de validez y confiabilidad fueron realizados por Keskinoğlu et al., en ancianos educados y no educados. El valor de corte fue aceptado como 24 para ancianos educados y 19 para ancianos sin educación, según lo indicado por los investigadores (12).

Evaluación de los movimientos oculares y la agudeza visual:

Movimientos oculares: Se les pidió que hicieran movimientos oculares en todas las direcciones.

Movimientos oculares de búsqueda suave:

Se le pidió al paciente que mirara el dedo índice del examinador moviéndose lentamente hacia arriba o hacia abajo, hacia la izquierda o hacia la derecha, con su ojo. El paciente debe poder ver claramente el dedo índice, el dedo no debe moverse más de 60 grados de un lado a otro y la velocidad no debe ser superior a 40 grados por segundo.

Movimientos oculares sacádicos:

Se le pidió al paciente que mirara los dedos separados entre sí por planos verticales y horizontales a una distancia de 30 cm. Durante este tiempo, se prestó atención a la latencia, velocidad, precisión y paralelismo (conjugación) en el movimiento de los ojos.

Agudeza visual:

Evaluado mediante una carta de Snellen.

Evaluación somatosensorial:

Fuerza de los músculos de las extremidades inferiores La fuerza de los músculos de las extremidades inferiores se evaluó con la prueba de posición en silla. Esta prueba fue realizada por Jones et al. y ha demostrado ser una medida válida y fiable de la fuerza muscular proximal de las extremidades inferiores en personas de edad avanzada. En la posición inicial la persona está sentada en una silla sin apoyabrazos y con la espalda erguida, los brazos cruzados frente al pecho y los pies en el suelo. Con la orden de inicio, la persona hace una posición de pie completo y se vuelve a sentar, el número total de soportes completos en 30 segundos constituye su puntaje (13).

Sentido de las extremidades inferiores:

En el examen sensorial de las extremidades inferiores, la sensación táctil leve se evaluó con un algodón, la sensación de dolor con una aguja y la sensación profunda con la sensación de la posición del pulgar.

Evaluación del cerebelo:

Prueba de dedo - nariz El paciente se toca la nariz con el dedo índice después de tocar el dedo índice del médico sentado frente a él. Mientras repite este movimiento en sucesión, el médico cambia la posición de su dedo cada vez. Los resultados se calificaron como exitosos/no exitosos.

Test Rodilla - Talón Se examina con el paciente acostado boca arriba. Después de que el paciente toca su rodilla con el talón, baja el pie en línea recta a lo largo del hueso de la tibia. Después de repetir este movimiento varias veces, hacen lo mismo con el otro pie. Los resultados se calificaron como exitosos/no exitosos.

Pruebas de movimientos alternos Se hace que el paciente haga movimientos alternos rápidos. El paciente abre una mano con la palma hacia arriba. El dorso de la otra mano y la cara palmar tocan la palma abierta con movimientos rápidos y repetitivos de pronación-supinación. Los resultados se calificaron como exitosos/no exitosos.

Legumbres:

Presión arterial:

Hipotensión ortostática:

Medición de la presión arterial postural; la primera presión arterial se midió después de haber estado recostados boca arriba durante al menos cinco minutos, la segunda presión arterial se midió tan pronto como se pusieron de pie y la tercera presión arterial se midió después de estar de pie y esperar tres minutos con un manómetro. Una caída de 20 mmHg en relación con la posición acostada en la presión arterial sistólica después de estar de pie y después de estar de pie durante tres minutos se consideró significativa para la hipotensión ortostática (14).

Nivel de vitamina D:

Cálculo del tamaño de la muestra:

El tamaño de la muestra se calculó como el número mínimo de sujetos necesarios para cada uno de los brazos de manera que una diferencia de 3,73 unidades entre los dos grupos promedia en la Escala de equilibrio de Berg (Error tipo 1: 0,05, Error tipo 2: 0,20 ) podría ser significativo según los resultados del estudio anterior. El número de sujetos en cada grupo será un mínimo de 16(15).

Aleatorización y tratamiento:

Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión después de la selección inicial y no tengan criterios de exclusión se dividirán en dos grupos mediante aleatorización por bloques en capas y se aplicarán 2 protocolos de tratamiento diferentes. Se planeó incluir a los pacientes de modo que al menos 16 pacientes estuvieran en cada grupo.

Grupo 1: programa de rehabilitación vestibular supervisado en un entorno clínico. Grupo 2: Programa de rehabilitación vestibular supervisado apoyado con realidad virtual

Para ambos grupos; Duración del tratamiento: 3 semanas. Número de sesiones: 15 Frecuencia de las sesiones: 5 veces por semana. Duración de la sesión: 2 series de 15 minutos, con un descanso de 5 minutos entre series, para un total de 35 minutos.

Los pacientes que no asistan al menos a 3 sesiones en la misma semana serán eliminados del estudio.

Los pacientes del Grupo 2 realizarán los ejercicios en un entorno de realidad virtual utilizando unas gafas de realidad virtual (Samsung Gear VR SM323) y un teléfono inteligente (Samsung Galaxy S7). Los entornos virtuales constan de 2 medios proporcionados por los videos tomados con una cámara 360 (Samsung Gear 360). 1) Una plaza con gente en movimiento, ruido y tráfico y 2) Un supermercado donde los estantes están llenos. Los ejercicios realizados sentado y de pie sobre un suelo blando se realizarán en el 1er entorno, y los de la cinta de correr se realizarán en el 2º entorno.

Durante los ejercicios se utilizará el sistema de deambulación asistida (Biodex Free Step SAS) para garantizar la seguridad del paciente y prevenir caídas.

Todos los pacientes serán capacitados inicialmente por un médico durante 30 minutos, incluida una definición de caída, definición de prevención, factores de riesgo, información sobre prevención y recomendaciones para prevenir caídas.

Programa de Rehabilitación Vestibular

2 series de 15 minutos; cada conjunto incluirá los siguientes ejercicios para un total de un programa de 35 minutos.

Ejercicios para movimientos oculares

Movimientos oculares de persecución suave:

Se le pide al paciente que mueva los ojos primero lentamente y luego rápidamente en dirección horizontal y vertical (10 veces). En la 1ª semana sentado, en la 2ª semana de pie y en la 3ª semana de pie sobre un suelo blando.

Movimientos oculares sacádicos:

Se le pide al paciente que enfoque moviendo los ojos 1 vez por segundo a 2 objetivos separados 30 cm entre sí (10 veces). El movimiento se aplica en direcciones horizontales y verticales. Mientras está sentado en la 1.ª semana, de pie en la 2.ª semana y de pie sobre suelo blando en la 3.ª semana.

Ejercicios para la estabilidad de la mirada

Entrenamiento del reflejo vestíbulo-ocular:

1. Se le pide al paciente que mueva la cabeza primero en dirección horizontal y luego en dirección vertical durante 1 minuto, enfocándose en un objeto fijo. Mientras está sentado en la 1.ª semana, de pie en la 2.ª semana y de pie sobre suelo blando en la 3.ª semana.
2. Se le pide al paciente que mueva la cabeza primero en dirección horizontal y luego en dirección vertical durante 1 minuto, enfocándose en un objeto en movimiento. Mientras está sentado en la 1.ª semana, de pie en la 2.ª semana y de pie sobre suelo blando en la 3.ª semana.

Entrenamiento del reflejo cervico-ocular Al paciente sentado en una silla giratoria se le pide que mueva el torso hacia la derecha y hacia la izquierda, manteniendo la cabeza firme enfocando un objeto fijo (10 veces). Se lleva a cabo en la 1ª y 2ª semana.

Ejercicios para la Estabilidad Postural

De pie:

1. Semana:

   Inclínese hacia adelante y de lado a lado mientras está sentado, pase de la posición sentada a la posición de pie y de regreso a la posición sentada (10 veces), de pie en varias posiciones (pies juntos, posición en tándem) (15 segundos), marchando en el mismo lugar (10 veces) es solicitado.

2. Semana:

   Doblar el cuerpo hacia delante y hacia atrás, y hacia los lados (10 hacia adelante y hacia atrás, 10 hacia los lados) mientras está de pie, de pie en varias posiciones (pies juntos, posición en tándem) (15 seg), se solicita marchar en el lugar (10 veces) .

3. Semana Los ejercicios de la 2ª semana se realizan en suelo blando.

Caminando:

Los pacientes realizan sus ejercicios mientras caminan a un ritmo de 1,6 km/h en la cinta rodante.

1. Semana:

   Se les pide que caminen hacia adelante en la cinta (1 min)

2. Semana:

   Se les pide que caminen en la caminadora mientras mueven la cabeza de izquierda a derecha, de adelante hacia atrás (1 min)

3. Semana:

Se les pide que caminen en la caminadora mientras se enfocan en un objeto fijo y mueven la cabeza primero horizontalmente y luego verticalmente (1 min)

Parámetros de evaluación

Evaluación de mareos

Escala de síntomas de vértigo (forma corta):

Es un cuestionario que consta de 15 ítems que evalúan la frecuencia de mareos y/o desequilibrios y los síntomas autonómicos y de ansiedad que los acompañan en el último mes. Cada elemento se puntúa entre 0 y 4 y las puntuaciones de todos los elementos se suman para obtener la puntuación de gravedad de los síntomas. La puntuación total está entre 0 y 60, las puntuaciones más altas indican un problema más grave. Una puntuación total de 12 o más indica mareos intensos. La escala consta de 8 ítems relacionados con el vértigo-equilibrio, puntuados entre 0-32 puntos (VSS-V), y 7 ítems relacionados con los síntomas de ansiedad autonómica y 2 escalas puntuadas entre 0-28 puntos (VSS-A) (16, 17). Los estudios de validez y confiabilidad de la versión turca fueron realizados por Yanık et al. (18).

Inventario de discapacidad por mareos:

El Dizziness Disability Inventory (DDI), desarrollado para medir la discapacidad en pacientes con mareos y disponible para seguimiento, es un cuestionario que consta de 25 preguntas sobre el estado físico, funcional y emocional del paciente. Hay nueve ítems cada uno que determina el estado emocional y el estado funcional y siete ítems que determinan la función física. Si las respuestas a las preguntas son "sí", se puntúan con cuatro puntos, "a veces" con dos puntos y "no" con cero puntos. La puntuación máxima para los subgrupos emocional y funcional es de 36, y para el subgrupo de función física la puntuación máxima es de 28, con una puntuación máxima de 100 en total. La puntuación mínima para todos los subgrupos y la puntuación total es cero. Una puntuación alta indica más discapacidad (19). Los estudios de validez y confiabilidad de la versión turca fueron realizados por Ellialtıoğlu y sus colegas (20).

Evaluación del saldo

Prueba de equilibrio de Berg:

La prueba de equilibrio de Berg (BBT), que fue desarrollada por Berg et al. en 1989 y demostró ser válido y confiable en 1992, se utilizó como prueba de equilibrio clínico. Esta prueba incluye actividades tales como sentarse sin apoyo, ponerse de pie desde una posición sentada, ponerse de pie sin apoyo, recoger un objeto del suelo, girar 360 grados, mirar hacia atrás por encima del hombro y pasar de la cama a la silla. En BBT, el nivel de calificación de cada ítem se puntúa de cero a cuatro, donde 0 significa "no puedo hacerlo"; y 4 significa "puede hacerlo de forma independiente y segura". La puntuación máxima total es 56 y las puntuaciones más altas muestran un mejor equilibrio (21). Sahin et al. demostraron que la versión turca de la prueba de equilibrio de Berg era una escala confiable y válida para evaluar el equilibrio en adultos mayores (22).

Posturografía dinámica Biodex Balance System (Biodex, Inc., Shirley, Nueva York) se utilizó para evaluar el equilibrio dinámico en sujetos de edad avanzada (23,24). Se calcularon las pruebas de estabilidad postural y el riesgo de caídas (Índice de Estabilidad General, Índice de Estabilidad Medio-lateral, Índice de Estabilidad Antero-posterior, Índice de Riesgos de Caída). Hay una plataforma de equilibrio de este sistema en relación con un software de computadora que permite una evaluación objetiva, equilibrada y móvil del sistema, que puede inclinarse hasta 20 ° en un rango de movimiento de 360 ​​°. La puntuación de estabilidad general se refiere a la capacidad de equilibrio de la persona en general y los valores altos indican que el equilibrio es malo. Los pacientes se prueban en la plataforma del 8º nivel, con los ojos abiertos y en ambos pies, con los pies desnudos y la persona en la posición más cómoda donde pueda mantener el equilibrio, las rodillas a la mínima flexión (15º ). Después de una prueba de prueba de 20 segundos, cada persona fue sometida a tres pruebas de 20 segundos. Se proporcionó un período de descanso de 10 segundos entre cada prueba y, como resultado, se obtuvieron los promedios de estas tres pruebas.

Evaluación de la movilidad funcional

TIRÓN:

Se utilizó la prueba Timed Up&Go (TUG) para evaluar la movilidad funcional. En esta prueba se mide el tiempo transcurrido en segundos para que el individuo se levante de la posición sentada, camine una distancia de tres metros y regrese. Durante la prueba, la silla estándar con reposabrazos debe tener una cinta, un cono u otro marcador claro que indique el final de la distancia y la persona debe usar zapatos para caminar a los que esté acostumbrada y si usa un dispositivo de apoyo como un andador o muletas. , esto debe tenerse en cuenta y también utilizarse durante la prueba (25).

Evaluación del miedo a caer:

Escala Internacional de Eficacia en Caídas:

La prueba descrita por Yardley et al. en 2005 consta de 16 preguntas que evalúan la ansiedad de los pacientes ante la posibilidad de caídas durante sus actividades diarias. Cada pregunta se puntúa entre 0-4 en sí misma (26). Se realizó el estudio de validez y confiabilidad en turco para la población anciana (27).

Evaluación de la ansiedad/depresión Escala de depresión geriátrica Para evaluar la depresión, utilizamos la Escala de depresión geriátrica (GDS) desarrollada por Yesavage y sus colegas para detectar la depresión en la población anciana. La escala consta de un total de treinta preguntas cerradas. Las respuestas se calculan como "1" punto por cada pregunta si se responde de forma deprimida, y se calcula la suma de estos puntos y la puntuación total. Las puntuaciones altas indican características depresivas. La puntuación total es treinta, y las puntuaciones significan sin depresión entre 0 y 11, depresión posible entre 11 y 14 y depresión definitiva a partir de los 14 años (28). La validez y confiabilidad del GDS ha sido probada al traducirlo al turco por Ertan y sus colegas (29).

Escala de evaluación de la ansiedad de Hamilton:

Esta escala, desarrollada por Hamilton, cuestiona la severidad de la ansiedad, los síntomas psicológicos y somáticos. En las 14 preguntas se cuestionan temas como temperamento ansioso, tensión, miedo, insomnio, estado intelectual, temperamento depresivo, síntomas corporales, síntomas somáticos, síntomas cardiovasculares, síntomas respiratorios, síntomas gastrointestinales, síntomas genitourinarios, síntomas autonómicos y conductas durante la entrevista. . Cuando se evalúa cada uno de los 14 ítems, se otorga una puntuación de 0 a 4 (0=ninguna, 1=leve, 2=mediana, 3=grave, 4=muy grave) y los pacientes se evalúan en función de las puntuaciones que reciben. en el total general. A mayor puntuación, mayor severidad de la ansiedad. La puntuación total está entre 0-56, por debajo de 17 es leve, entre 18-24 es moderada y 25-30 es grave (30). Yazıcı y sus colegas (31) realizaron estudios de confiabilidad y validez en Turquía.