Os Efeitos da Terapia de Reabilitação Vestibular Suportada com Realidade Virtual em Idosos com Tontura

INTRODUÇÃO:

Tontura, é uma condição que inclui sintomas de distúrbio de orientação espacial e percepção de movimento, como ilusão de rotação ou sensação de instabilidade, que pode afetar a estabilidade do olhar, a postura e a caminhada. Este problema é observado em cerca de 30% dos idosos que vivem em sociedade e a prevalência aumenta com a idade (1). Pacientes com histórico de tontura apresentam limitações nas atividades diárias, aumento do medo de cair, aumento da ansiedade e depressão, diminuição da qualidade de vida e aumento do risco de quedas (2,3).

Foi demonstrado que os programas de reabilitação vestibular, incluindo controle postural e exercícios de equilíbrio, bem como movimentos recorrentes de cabeça, olhos e tronco, têm efeitos positivos sobre tontura, equilíbrio e risco de queda em idosos (4,5).

Os programas de exercícios são frequentemente realizados no ambiente clínico ou em casa, e a participação no programa de exercícios em ambientes da vida real, como rua, supermercado, parque, local de trabalho, onde há tráfego disponível, pode fazer a diferença na motivação do paciente e na eficácia do exercício. Efeitos positivos na marcha, controle postural, equilíbrio e mobilidade em idosos têm sido relatados com exercícios na forma de jogos interativos como "Nintendo Wii", "Balance Rehabilitation Unit", videogames de dança onde são utilizadas tecnologias de realidade virtual (6- 10). Não houve estudo investigando os efeitos da realidade virtual criada por óculos virtuais e tecnologia de smartphone, no equilíbrio, mobilidade funcional, risco de queda, ansiedade e depressão em idosos.

O objetivo deste estudo é investigar o efeito de exercícios de reabilitação vestibular apoiados em realidade virtual usando tecnologia de óculos virtuais sobre tontura, equilíbrio estático e dinâmico, mobilidade funcional, medo de cair, ansiedade e depressão em curto prazo (3 semanas) no idosos com tontura.

MÉTODO:

Projeto de pesquisa:

Estudo experimental simples-cego, randomizado, controlado, unicêntrico, prospectivo, em pacientes com idade igual ou superior a 65 anos que se inscreveram no ambulatório de otorrinolaringologia com queixa de tontura e seguimento de 6 meses.

Grupo alvo de pesquisa: pacientes com 65 anos de idade ou mais que atendem aos critérios de inclusão abaixo.

Critérios de inclusão: 1) Viver em sociedade 2) Ser capaz de se levantar e andar sozinho, sem precisar de apoio 3) Recorrer ao ambulatório de otorrinolaringologia com queixa de tontura. Os pacientes com qualquer um dos critérios de exclusão listados abaixo serão excluídos do estudo.

Critérios de exclusão: 1) Presença de disfunção cognitiva 2) Presença de doença musculoesquelética ou sistêmica que impeça o exercício. 3) Ter realizado um programa de exercícios nos últimos 6 meses, 4) Presença de doenças psiquiátricas ou neurológicas que afetem a cooperação e as funções cognitivas em sua história, 5) Presença de doença neurológica que afete o equilíbrio em sua história, 6) Teste de Dix-Hallpike positivo , 7) Pacientes com nível de Vit D inferior a 30 ng/ml.

As Avaliações de Rastreio Inicial são inquéritos sobre doenças, indagações sobre medicamentos usados, cigarro e álcool, história de quedas.

As perguntas a seguir foram feitas sobre a queda do paciente e suas respostas foram registradas.

Quantas vezes você caiu nos últimos 6 meses? Onde você caiu? Como você caiu? Você se machucou? Você foi internado no hospital?

Avaliação da Função Cognitiva por Mini Teste Mental:

Foi publicado pela primeira vez por Folstein e seus amigos. O teste é uma ferramenta curta, útil e padronizada que pode ser usada para avaliar o nível cognitivo globalmente. A orientação é composta por onze itens agrupados em cinco tópicos principais como memória de registro, atenção e cálculo, recordação e linguagem, e é avaliada sobre a pontuação total de 30 (11). Neste estudo, a Mini Escala de Estado Mental revisada, cujos estudos turcos de validade e confiabilidade foram feitos por Keskinoğlu et al., foi utilizada em idosos escolarizados e não escolarizados. O valor de corte aceito foi 24 para idosos escolarizados e 19 para idosos sem escolaridade, conforme indicado pelos pesquisadores (12).

Avaliação dos movimentos oculares e acuidade visual:

Movimentos oculares: Eles foram solicitados a fazer movimentos oculares em todas as direções.

Movimentos oculares de perseguição suaves:

O paciente foi solicitado a observar o dedo indicador do examinador movendo-se lentamente para cima ou para baixo, para a esquerda ou para a direita, com o olho. O paciente deve ser capaz de ver claramente o dedo indicador, o dedo não deve se mover mais de 60 graus de um lado para o outro e a velocidade não deve ser superior a 40 graus por segundo.

Movimentos oculares sacádicos:

Solicitou-se ao paciente que olhasse os dedos separados entre si pelos planos vertical e horizontal a uma distância de 30 cm. Durante esse tempo, foi dada atenção à latência, velocidade, precisão e paralelismo (conjugação) no movimento dos olhos.

Acuidade Visual:

Avaliado usando um gráfico de Snellen.

Avaliação somatossensorial:

Força muscular dos membros inferiores A força muscular dos membros inferiores foi avaliada com o teste Chair Stand. Este teste foi realizado por Jones et al. e tem se mostrado uma medida válida e confiável da força muscular proximal de membros inferiores em idosos. Na posição inicial a pessoa está sentada em uma cadeira sem braços e com as costas eretas, os braços cruzados na frente do peito e os pés apoiados no chão. Com o comando de início, a pessoa faz uma posição totalmente em pé e senta-se novamente, o número total de posições completas em 30 segundos constitui sua pontuação (13).

Sentido da extremidade inferior:

No exame sensorial da extremidade inferior, a sensação de toque leve foi avaliada pelo algodão, a sensação de dor por uma agulha e a sensação profunda pela sensação da posição do polegar.

Avaliação Cerebelar:

Teste Dedo-Nariz O paciente toca o nariz com o dedo indicador após tocar o dedo indicador do médico sentado à sua frente. Ao repetir esse movimento sucessivamente, o médico muda a posição do dedo a cada vez. Os resultados foram pontuados como sucesso/sucesso.

Teste do Joelho - Calcanhar É examinado com o paciente deitado de costas. Depois que o paciente toca o joelho com o calcanhar, ele abaixa o pé em linha reta ao longo do osso da tíbia. Depois de repetir esse movimento várias vezes, eles fazem o mesmo com o outro pé. Os resultados foram pontuados como sucesso/sucesso.

Testes de movimentos alternados O paciente é feito para fazer movimentos alternados rápidos. O paciente abre a mão com a palma para cima. O dorso da outra mão e a face palmar tocam a palma aberta com movimentos rápidos e repetitivos de pronação-supinação. Os resultados foram pontuados como sucesso/sucesso.

Pulso:

Pressão arterial:

Hipotensão ortostática:

Medição da pressão arterial postural; a primeira pressão arterial foi medida depois de terem ficado deitados de costas por pelo menos cinco minutos, a segunda pressão arterial foi medida assim que se levantaram e a terceira pressão arterial foi medida depois de ficar de pé e esperar por três minutos com um manômetro. Uma queda de 20mmHg em relação à posição deitada na pressão arterial sistólica após ficar em pé e após três minutos em pé foi considerada significativa para hipotensão ortostática (14).

Nível de Vit D:

Cálculo do tamanho da amostra:

O tamanho da amostra foi calculado como o número mínimo de indivíduos necessários para cada um dos braços, de modo que uma diferença de 3,73 unidades entre as médias dos dois grupos na Escala de Equilíbrio de Berg (erro tipo 1: 0,05, erro tipo 2: 0,20 ) pode ser significativo de acordo com os resultados do estudo anterior. O número de sujeitos em cada grupo será de no mínimo 16(15).

Randomização e tratamento:

Os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão após a triagem inicial e não tiverem critérios de exclusão serão divididos em dois grupos por randomização em blocos em camadas e serão aplicados 2 protocolos de tratamento diferentes. Os pacientes foram planejados para serem incluídos de modo que pelo menos 16 pacientes estivessem em cada grupo.

Grupo 1: Programa de reabilitação vestibular supervisionado em ambiente clínico. Grupo 2: Programa de reabilitação vestibular supervisionado apoiado em realidade virtual

Para ambos os grupos; Duração do tratamento: 3 semanas. Número de sessões: 15 Frequência das sessões: 5 vezes por semana. Duração da sessão: 2 séries de 15 minutos, com intervalo de 5 minutos entre as séries, totalizando 35 minutos.

Os pacientes que não comparecerem a pelo menos 3 sessões na mesma semana serão excluídos do estudo.

Os pacientes do Grupo 2 realizarão os exercícios em ambiente de realidade virtual utilizando óculos de realidade virtual (Samsung Gear VR SM323) e smartphone (Samsung Galaxy S7). Os ambientes virtuais consistem em 2 mídias fornecidas pelos vídeos feitos com uma câmera 360 (Samsung Gear 360). 1) Uma praça com movimento de pessoas, barulho e trânsito e 2) Um supermercado com as prateleiras cheias. Os exercícios realizados em pé e sentado em solo macio acontecerão no 1º ambiente, e os de esteira, no 2º ambiente.

Durante os exercícios será utilizado sistema de deambulação assistida (Biodex Free Step SAS) para garantir a segurança do paciente e evitar quedas.

Todos os pacientes serão treinados inicialmente por um médico durante 30 minutos, incluindo definição de queda, definição de prevenção, fatores de risco, informações sobre prevenção e recomendações para prevenir quedas.

Programa de Reabilitação Vestibular

2 séries de 15 minutos; cada conjunto incluirá os seguintes exercícios para um programa total de 35 minutos.

Exercícios para movimentos oculares

Movimentos oculares suaves de perseguição:

O paciente é solicitado a mover os olhos primeiro lentamente e depois rapidamente nas direções horizontal e vertical (10 vezes). Na 1ª semana sentado, na 2ª semana em pé e na 3ª semana em pé sobre um solo macio.

Movimentos oculares sacádicos:

O paciente é solicitado a focar movendo os olhos 1 vez por segundo para 2 alvos distantes 30 cm um do outro (10 vezes). O movimento é aplicado nas direções horizontal e vertical. Enquanto sentado na 1ª semana, em pé na 2ª semana e em solo macio na 3ª semana.

Exercícios para estabilidade do olhar

Treinamento do reflexo vestíbulo-ocular:

1. O paciente é solicitado a mover a cabeça primeiro na horizontal e depois na vertical por 1 minuto, focando em um objeto fixo. Enquanto sentado na 1ª semana, em pé na 2ª semana e em solo macio na 3ª semana.
2. O paciente é solicitado a mover a cabeça primeiro na horizontal e depois na vertical por 1 minuto, concentrando-se em um objeto em movimento. Enquanto sentado na 1ª semana, em pé na 2ª semana e em solo macio na 3ª semana.

Treinamento do reflexo cérvico-ocular Solicita-se ao paciente, sentado em uma cadeira giratória, que mova o tronco para a direita e para a esquerda, mantendo a cabeça firme, focalizando um objeto fixo (10 vezes). É realizado na 1ª e 2ª semanas.

Exercícios para Estabilidade Postural

Em pé:

1. Semana:

   Incline-se para a frente e de um lado para o outro enquanto está sentado, passe da posição sentada para a posição em pé e de volta à posição sentada (10 vezes), ficando de pé em várias posições (pés juntos, posição tandem) (15 seg), marchando no mesmo lugar (10 vezes) é Requeridos.

2. Semana:

   É solicitado dobrar o corpo para frente e para trás e para os lados (10 para frente e para trás, 10 para os lados) em pé, em pé em várias posições (pés juntos, posição tandem) (15 seg), marchando no mesmo lugar (10 vezes) .

3. Semana Os exercícios da 2ª semana são realizados em solo macio.

Andando:

Os pacientes realizam seus exercícios caminhando a uma velocidade de 1,6km/h na esteira.

1. Semana:

   Eles são solicitados a caminhar para a frente na esteira (1 min)

2. Semana:

   Eles são solicitados a caminhar na esteira enquanto movem a cabeça da esquerda para a direita, da frente para trás (1 min)

3. Semana:

Eles são solicitados a caminhar na esteira enquanto focam em um objeto fixo e movem a cabeça primeiro na horizontal e depois na vertical (1 min)

Parâmetros de avaliação

Avaliação de Tontura

Escala de sintomas de vertigem (forma abreviada):

É um questionário composto por 15 itens que avaliam a frequência de tontura e/ou desequilíbrio e sintomas autonômicos e de ansiedade acompanhantes no último 1 mês. Cada item é pontuado entre 0-4 e as pontuações de todos os itens são somadas para obter o escore de gravidade dos sintomas. A pontuação total está entre 0 e 60, pontuações mais altas indicam um problema mais sério. Uma pontuação total de 12 ou mais indica tontura grave. A escala consiste em 8 itens relacionados à vertigem-equilíbrio, pontuados entre 0-32 pontos (VSS-V), e 7 itens relacionados a sintomas de ansiedade autonômica e 2 escalas pontuadas entre 0-28 pontos (VSS-A) (16, 17). Os estudos de validade e confiabilidade da versão turca foram feitos por Yanık et al. (18).

Inventário de Incapacidade de Tontura:

O Dizziness Disability Inventory (DDI), desenvolvido para mensurar a incapacidade em pacientes com tontura e disponível para acompanhamento, é um questionário composto por 25 questões sobre o estado físico, funcional e emocional do paciente. Existem nove itens cada que determinam o estado emocional e funcional e sete itens que determinam a função física. Se as respostas às perguntas forem "sim", elas são pontuadas como quatro pontos, "às vezes" como dois pontos e "não" como zero pontos. A pontuação máxima para os subgrupos emocional e funcional é 36, e para o subgrupo função física a pontuação máxima é 28, com pontuação máxima de 100 no total. A pontuação mínima para todos os subgrupos e pontuação total é zero. Pontuação alta indica mais incapacidade (19). Os estudos de validade e confiabilidade da versão turca foram feitos por Ellialtıoğlu e seus colegas (20).

Avaliação de saldo

Teste de Equilíbrio de Berg:

O teste de equilíbrio de Berg (BBT), desenvolvido por Berg et al. em 1989 e provou ser válido e confiável em 1992, foi usado como um teste clínico de equilíbrio. Este teste inclui atividades como sentar sem apoio, levantar de uma posição sentada, ficar de pé sem apoio, pegar um item do chão, girar 360 graus, olhar para trás por cima do ombro e transferir da cama para a cadeira. No BBT, o nível de qualificação de cada item é pontuado de zero a quatro, onde 0 significa "não pode fazer"; e 4 significa "pode ​​fazê-lo de forma independente e segura". A pontuação máxima total é 56 e as pontuações mais altas mostram um melhor equilíbrio (21). Şahin et al. mostraram que a versão turca do teste de equilíbrio de Berg era uma escala confiável e válida para avaliar o equilíbrio em adultos idosos (22).

O Sistema de Posturografia Dinâmica Biodex Balance (Biodex, Inc., Shirley, Nova York) foi utilizado para avaliar o equilíbrio dinâmico em idosos (23,24). Foram calculados os testes de estabilidade postural e de risco de quedas (Índice de Estabilidade Geral, Índice de Estabilidade Médio-lateral, Índice de Estabilidade Antero-posterior, Índice de Risco de Quedas). Existe uma plataforma de equilíbrio deste sistema em relação a um software de computador que permite avaliação móvel, equilibrada e objetiva do sistema, que pode ser inclinado até 20° em uma amplitude de movimento de 360°. O escore de estabilidade geral refere-se à capacidade de equilíbrio da pessoa em geral e valores altos indicam que o equilíbrio é ruim. Os pacientes são testados na plataforma no 8º nível, com os olhos abertos e em ambos os pés, enquanto os pés estão nus e a pessoa está na posição mais confortável para manter o equilíbrio, os joelhos estão na menor flexão (15º ). Após um teste experimental de 20 segundos, cada pessoa foi submetida a três testes de 20 segundos. Um período de descanso de 10 segundos foi fornecido entre cada teste e, como resultado, as médias desses três testes foram obtidas.

Avaliação de Mobilidade Funcional

REBOCADOR:

O teste Timed Up&Go (TUG) foi utilizado para avaliar a mobilidade funcional. Neste teste é medido o tempo em segundos que o indivíduo leva para levantar da posição sentada, caminhar uma distância de três metros e retornar. Durante o teste, a cadeira padrão com apoio de braços deve ter uma fita, cone ou outro marcador claro indicando o final da distância e a pessoa deve estar usando calçados de caminhada com os quais esteja acostumada e se usar um dispositivo de apoio, como andador ou muletas , isso deve ser anotado e também utilizado durante o teste (25).

Avaliação do medo de cair:

Escala Internacional de Eficácia de Quedas:

O teste descrito por Yardley et al. em 2005 é composto por 16 questões que avaliam a ansiedade dos pacientes sobre a possibilidade de quedas durante suas atividades diárias. Cada questão é pontuada entre 0-4 em si (26). Foi realizado o estudo de validade e confiabilidade em turco para a população idosa (27).

Avaliação de Ansiedade/Depressão Escala de Depressão Geriátrica Para avaliar a depressão, usamos a Escala de Depressão Geriátrica (GDS) desenvolvida por Yesavage e colegas para triagem de depressão na população idosa. A escala consiste em um total de trinta questões fechadas. As respostas são calculadas como "1" ponto para cada pergunta se respondidas de forma deprimida, e a soma desses pontos e o escore total são calculados. Os escores altos indicam características depressivas. A pontuação total é trinta, com as pontuações significando sem depressão entre 0-11, possível depressão entre 11-14 e depressão definitiva para 14 anos ou mais (28). A validade e confiabilidade da GDS foram comprovadas pela tradução para o turco por Ertan e seus colegas (29).

Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamilton:

Esta escala, desenvolvida por Hamilton, questiona a gravidade da ansiedade, sintomas psicológicos e somáticos. Nas 14 questões, são questionados temas como temperamento ansioso, tensão, medo, insônia, estado intelectual, temperamento depressivo, sintomas corporais, sintomas somáticos, sintomas cardiovasculares, sintomas respiratórios, sintomas gastrointestinais, sintomas geniturinários, sintomas autonômicos e comportamentos durante a entrevista . Quando cada um dos 14 itens é avaliado, é atribuída uma pontuação de 0 a 4 (0=nenhum, 1=leve, 2=médio, 3=grave, 4=muito grave) e os pacientes são avaliados com base nas pontuações que recebem no total geral. Quanto maior a pontuação, maior a gravidade da ansiedade. A pontuação total está entre 0-56, abaixo de 17 é leve, entre 18-24 é moderada e 25-30 é grave (30). Estudos de confiabilidade e validade na Turquia foram feitos por Yazıcı e seus colegas (31).