Predicción de la capacidad de respuesta a los líquidos mediante el aumento transitorio de la presión intratorácica en pacientes con ventilación mecánica

Una vez que se identifica a un sujeto elegible y se obtiene el consentimiento por escrito o por teléfono del paciente o sustituto, según corresponda, registraremos los datos demográficos y la información clínica, incluidos la edad, el sexo, la altura, el peso corporal real, el peso corporal previsto (PBW), APACHE II en ingreso, diagnóstico principal, motivo de ingreso en UCI y dosis de vasopresores.

Los pacientes serán intubados y con ventilación asistida con volumen controlado que recibirán volúmenes corrientes bajos. La sedación se titulará según el protocolo MICU actual para minimizar la incomodidad del paciente y la disincronía del ventilador. De acuerdo con la práctica habitual, la dosis de medicamentos vasoactivos se mantendrá constante durante el período de intervención. La práctica estándar es titular la terapia vasopresora cada cinco minutos, por lo que mantener los medicamentos vasoactivos constantes durante sesenta segundos se ajusta al estándar de atención. Todos los sujetos estarán en un entorno de UCI y serán monitoreados según el estándar de atención (signos vitales, telemetría, datos del ventilador) por un terapeuta respiratorio, un compañero de cuidados pulmonares y críticos o un miembro de la facultad, y una enfermera de cuidados críticos al lado de la cama durante toda la intervención.

El investigador que realiza la intervención realizará un ecocardiograma en el punto de atención (POC) para medir el índice de volumen sistólico (sustituto del gasto cardíaco).

Los sujetos serán aleatorizados para someterse primero al desafío de PEEP o al desafío de volumen corriente. Después del desafío inicial, los sujetos pasarán al desafío que aún no se haya realizado.

Los cambios simples al ventilador que proponemos usar como desafíos en este estudio se realizan con frecuencia y rutinariamente en la UCI con o sin la supervisión de un médico, pero tendremos un médico presente durante toda la intervención propuesta. Para los sujetos que se someten primero al desafío PEEP, haremos lo siguiente:

1. Ecocardiograma POC realizado para medir SVI
2. El volumen corriente se establecerá en 6 ml/kg PBW y los pacientes serán monitoreados durante 5 minutos para detectar cualquier variabilidad en los parámetros vitales. Los parámetros ventilatorios, los signos vitales, la hemodinámica y la oxigenación del sujeto se registrarán en la configuración inicial del ventilador.
3. Desafío PEEP: la PEEP aumentará en un 50 % durante 60 segundos. Los parámetros ventilatorios, vitales, hemodinámicos y de oxigenación del sujeto se registrarán después de 60 segundos.
4. PEEP volvió a la configuración inicial.
5. Período de lavado de 2 minutos para prepararse para el desafío de volumen corriente.
6. Prueba de volumen corriente: volumen corriente elevado a 8 cc/kg PBW durante 60 segundos. Los parámetros ventilatorios, vitales, hemodinámicos y de oxigenación del sujeto se registrarán después de 60 segundos.
7. Los ajustes del ventilador de los sujetos volvieron a los ajustes iniciales x 2 minutos.
8. Luego se administra al paciente un bolo de líquido cristaloide de 500 cc a elección del equipo de la UCI. Se medirán los parámetros ventilatorios, vitales, hemodinámicos y de oxigenación del sujeto.
9. Ecocardiograma POC realizado para medir SVI y determinar si el sujeto responde o no responde a los fluidos.

El procedimiento para los que se aleatorizaron primero en la prueba de volumen corriente será similar, pero primero se realizará la prueba de volumen corriente (e, arriba), en lugar de la prueba de PEEP (b, arriba).

En el manejo de un paciente críticamente enfermo en estado de choque circulatorio, los médicos se enfrentan a la cuestión de si administrar o no líquidos al paciente varias veces durante el transcurso de la estancia del paciente en la UCI. Para garantizar que nuestro estudio sea generalizable y aplicable, realizaremos el protocolo anterior hasta tres veces por sujeto. Esto es similar a estudios previos que utilizaron cambios en la presión intratorácica para predecir la respuesta a los fluidos. Además, tendremos una mayor cantidad de intervenciones para mostrar mejor una diferencia clara estadísticamente.