Prevendo a responsividade a fluidos usando aumento transitório da pressão intratorácica em pacientes ventilados mecanicamente

Assim que um sujeito elegível for identificado e o consentimento por escrito ou por telefone for obtido do paciente ou substituto, conforme apropriado, registraremos dados demográficos e informações clínicas, incluindo idade, sexo, altura, peso corporal real, peso corporal previsto (PBW), APACHE II em admissão, diagnóstico principal, motivo da internação na UTI e dose de vasopressores.

Os pacientes serão intubados e em ventilação assistida com volume controlado, recebendo baixos volumes correntes. A sedação será titulada de acordo com o protocolo MICU atual para minimizar o desconforto do paciente e minimizar a dessincronia do ventilador. De acordo com a prática padrão, a dose de medicamentos vasoativos será mantida constante durante o período de intervenção. A prática padrão é titular a terapia vasopressora a cada cinco minutos, portanto, manter os medicamentos vasoativos constantes por sessenta segundos está de acordo com o padrão de tratamento. Todos os indivíduos estarão em uma UTI e monitorados de acordo com o padrão de atendimento (sinais vitais, telemetria, dados do ventilador) por um terapeuta respiratório, bolsista ou membro do corpo docente de cuidados intensivos e pulmonares e enfermeira de cuidados intensivos ao lado do leito durante toda a intervenção.

Um ecocardiograma de ponto de atendimento (POC) será realizado pelo investigador que realiza a intervenção para medir o índice de volume sistólico (substituto do débito cardíaco).

Os indivíduos serão randomizados para serem submetidos primeiro ao desafio de PEEP ou ao desafio de volume corrente. Após o desafio inicial, os sujeitos passarão para o desafio que ainda não foi realizado.

As simples mudanças no ventilador que propomos usar como desafios neste estudo são feitas com frequência e rotina na UTI com ou sem a supervisão de um médico, mas teremos um médico presente durante toda a intervenção proposta. Para os indivíduos submetidos ao desafio PEEP primeiro, faremos o seguinte:

1. Ecocardiograma POC realizado para medir SVI
2. O volume corrente será ajustado para 6 mL/kg PBW e os pacientes serão monitorados por 5 minutos para qualquer variabilidade nos parâmetros vitais. Os parâmetros ventilatórios, sinais vitais, hemodinâmica e oxigenação do indivíduo serão registrados nas configurações iniciais do ventilador.
3. Desafio PEEP - PEEP será aumentado em 50% por 60 segundos. Os parâmetros ventilatórios, sinais vitais, hemodinâmica e oxigenação do indivíduo serão registrados após 60 segundos.
4. A PEEP retornou às configurações iniciais.
5. Período de washout de 2 minutos para se preparar para o desafio de volume corrente.
6. Desafio de volume corrente - volume corrente aumentado para 8 cc/kg PBW por 60 segundos. Os parâmetros ventilatórios, sinais vitais, hemodinâmica e oxigenação do sujeito serão registrados após 60 segundos.
7. As configurações do ventilador do sujeito retornaram às configurações iniciais x 2 minutos.
8. Um bolus de fluido cristaloide de 500 cc escolhido pela equipe da UTI é então administrado ao paciente. Os parâmetros ventilatórios, sinais vitais, hemodinâmica e oxigenação do indivíduo serão medidos.
9. Ecocardiograma POC realizado para medir SVI e determinar se o sujeito responde ou não responde a fluidos.

O procedimento para aqueles randomizados para o teste de volume corrente primeiro será semelhante, mas o teste de volume corrente (e, acima), em vez do teste de PEEP (b, acima), será realizado primeiro.

No manejo de um paciente gravemente enfermo em choque circulatório, os médicos se deparam com a questão de administrar fluidos ao paciente ou não várias vezes durante a permanência do paciente na UTI. Para garantir que nosso estudo seja generalizável e aplicável, realizaremos o protocolo acima até três vezes por sujeito. Isso é semelhante a estudos anteriores usando alterações na pressão intratorácica para prever a capacidade de resposta a fluidos. Além disso, teremos um número maior de intervenções para melhor mostrar estatisticamente uma diferença clara.