Previsione della reattività ai fluidi utilizzando un aumento transitorio della pressione intratoracica in pazienti ventilati meccanicamente

Una volta identificato un soggetto idoneo e ottenuto il consenso scritto o telefonico dal paziente o dal surrogato, a seconda dei casi, registreremo i dati demografici e le informazioni cliniche tra cui età, sesso, altezza, peso corporeo effettivo, peso corporeo previsto (PBW), APACHE II su ricovero, diagnosi primaria, motivo del ricovero in terapia intensiva e dose di vasopressori.

I pazienti saranno intubati e sottoposti a ventilazione assistita a volume controllato ricevendo bassi volumi correnti. La sedazione sarà titolata secondo l'attuale protocollo MICU per ridurre al minimo il disagio del paziente e ridurre al minimo la dissincronia del ventilatore. In linea con la pratica standard, la dose di farmaci vasoattivi sarà mantenuta costante durante il periodo di intervento. La pratica standard è di titolare la terapia vasopressoria ogni cinque minuti, quindi mantenere costanti i farmaci vasoattivi per sessanta secondi è in linea con lo standard di cura. Tutti i soggetti saranno in un ambiente di terapia intensiva e monitorati secondo lo standard di cura (segni vitali, telemetria, dati del ventilatore) da un terapista respiratorio, collega o membro della facoltà di terapia intensiva e polmonare e infermiere di terapia intensiva al capezzale durante l'intero intervento.

Un ecocardiogramma point of care (POC) verrà eseguito dallo sperimentatore che esegue l'intervento per misurare l'indice del volume sistolico (surrogato della gittata cardiaca).

I soggetti saranno randomizzati per sottoporsi prima alla sfida PEEP o alla sfida del volume corrente. Dopo la sfida iniziale, i soggetti passeranno a qualsiasi sfida non sia stata ancora eseguita.

Le semplici modifiche al ventilatore che proponiamo di utilizzare come sfide in questo studio vengono eseguite frequentemente e di routine in terapia intensiva con o senza la supervisione di un medico, ma avremo un medico presente durante l'intero intervento proposto. Per i soggetti sottoposti prima alla sfida PEEP, faremo quanto segue:

1. Ecocardiogramma POC eseguito per misurare SVI
2. Il volume corrente sarà impostato su 6 ml/kg PBW e i pazienti saranno monitorati per 5 minuti per qualsiasi variabilità nei parametri vitali. I parametri ventilatori, i segni vitali, l'emodinamica e l'ossigenazione del soggetto verranno registrati sulle impostazioni iniziali del ventilatore.
3. Sfida PEEP: la PEEP verrà aumentata del 50% per 60 secondi. I parametri ventilatori, i segni vitali, l'emodinamica e l'ossigenazione del soggetto verranno registrati dopo 60 secondi.
4. PEEP è tornato alle impostazioni iniziali.
5. Periodo di washout di 2 minuti per prepararsi alla sfida del volume corrente.
6. Tidal volume challenge - volume corrente aumentato a 8 cc/kg PBW per 60 secondi. I parametri ventilatori, i segni vitali, l'emodinamica e l'ossigenazione del soggetto verranno registrati dopo 60 secondi.
7. Le impostazioni del ventilatore del soggetto sono tornate alle impostazioni iniziali x 2 minuti.
8. Al paziente viene quindi somministrato un bolo di liquido cristalloide da 500 cc a scelta del team di terapia intensiva. Verranno misurati i parametri ventilatori, vitali, emodinamica e ossigenazione del soggetto.
9. Ecocardiogramma POC eseguito per misurare l'SVI e determinare se il soggetto risponde o meno ai fluidi.

La procedura per coloro che saranno randomizzati per primi nel test del volume corrente sarà simile, ma verrà eseguito per primo il test del volume corrente (e, sopra), piuttosto che il test PEEP (b, sopra).

Nella gestione di un paziente critico in shock circolatorio, i medici incontrano la questione se somministrare fluidi al paziente o meno più volte durante il corso della permanenza del paziente in terapia intensiva. Per garantire che il nostro studio sia generalizzabile e applicabile, eseguiremo il protocollo di cui sopra fino a tre volte per soggetto. Questo è simile agli studi precedenti che utilizzavano i cambiamenti nella pressione intratoracica per prevedere la reattività ai fluidi. Inoltre, avremo un numero maggiore di interventi per mostrare meglio statisticamente una chiara differenza.